پیشینه
ترک اعتیاد مدیریت شده یک قدم ضروری پیش از درمان بدون دارو یا به عنوان نقطه پایانی درمان جایگزین به حساب میآید.
اهداف
ارزیابی اثرات بوپرنورفین (buprenorphine) در مقابل کاهش تدریجی دوز متادون، آگونیستهای آلفا دو ـ آدرنرژیک، داروهای سیمپتوماتیک یا پلاسبو، یا رژیمهای مختلف بوپرنورفین برای مدیریت ترک اوپیوئید، از نظر شدت علایم سندرم ترک، طول دوره و تکمیل درمان و عوارض جانبی.
روش های جستجو
ما پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL, Issue 11, 2016)، مدلاین (1946 تا هفته اول دسامبر، 2016)، Embase (تا 22 دسامبر 2016)، PsycINFO (1806 تا هفته سوم دسامبر 2016)، و Web of Science (تا 22 دسامبر 2016) را جستوجو کرده و فهرست منابع مقالات را به صورت دستی جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCT) از مداخلاتی که از بوپرنورفین برای اصلاح علائم و نشانههای ترک در افرادی که اساسا وابسته به مواد مخدر بودند. مقایسه مداخلاتی که شامل کاهش دوزهای متادن، آگونیستهای آلفا دو ـ آدرنرژیک (کلونیدین یا لوفکسیدین lofexidine)، داروهای سمپتوماتیک یا پلاسبو و رژیمهای مختلف مبتنی بر بوپرنورفین بودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از روشهای استاندارد روششناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 27 مطالعه را که دربرگیرنده 3048 شرکت کننده بود، وارد این مطالعه کردیم. مقایسه کنندههای اصلی کلونیدین یا لوفکسیدین (14 مطالعه) بودند. شش مطالعه بوپرنورفین را با متادون، و 7 مطالعه نرخهای مختلف کاهش دوز بوپرنورفین را مقایسه کرده بودند. ما 12 مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار دادیم، زیرا حداقل در یکی از 7 دامنه کیفیت روششناسی دارای سوگیری بودند. شش مطالعه از این 7 مورد، بوپرنورفین را با کلونیدین یا لوفکسیدین مقایسه کرده و دو مورد هم با متادون. چهار مطالعه باقیمانده نیز نرخهای مختلف کاهش دوز بوپرنورفین را با هم مقایسه کرده بودند.
برای مقایسه بوپرنورفین و متادون در دوزهای کاهش یابنده، متاآنالیز برای بررسی پیامدهای شدت ترک یا عوارض جانبی امکانپذیر نبود. با این حال، اطلاعات گزارش شده بهوسیله مطالعات فردی پیشنهاد میکنند که بوپرنورفین و متادون ظرفیت مشابهی در بهبود علایم ترک اوپیوئید دارند، بدون آنکه عوارض جانبی بالینی قابل توجهی برجای بگذارند. متاآنالیزهایی که انجام آنها امکانپذیر بودند، از این نتیجهگیری حمایت میکنند که تفاوتی میان بوپرنورفین و متادون از نظر میانگین طول دوره درمان (تفاوت میانگین (MD): 1.30 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): -8.1 تا 10.72؛ N=82؛ تعداد مطالعات: 2؛ کیفیت پائین) یا میزان کامل شدن درمان (نسبت خطر (RR): 1.04؛ 95٪ فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 1.20؛ N = 457؛ تعداد مطالعات = 5؛ کیفیت متوسط) وجود ندارد.
نسبت به کلونیدین یا لوفکسیدین، بوپرنورفین با میانگین کمتر نمرات ترک (نشانه علایم ترک با شدت کمتر) در طول اپیزودهای درمانی، با یک اندازه تاثیر که در حد کم تا متوسط در نظر گرفته میشود (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): - 0.43 ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 - تا - 0.28 ؛ N = 902؛ تعداد مطالعات= 7؛ کیفیت متوسط). بیماران تحت درمان با بوپرنورفین به مدت طولانیتری روی درمان باقی ماندند، با اندازه اثری که بزرگ در نظر گرفته میشود (SMD: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 1.27؛ N = 558؛ تعداد مطالعات: 5؛ کیفیت متوسط). از سوی دیگر، این بیماران بیشتر احتمال داشت که دوره درمان علاsم ترک را کامل کنند (RR: 1.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.23 تا 2.06؛ N = 1264؛ تعداد مطالعات: 12؛ کیفیت متوسط). در همین زمان، تفاوت قابل توجهی در بروز عوارض جانبی دیده نشد، اما خارج شدن افراد از مطالعه به دلیل عوارض جانبی با کلونیدین بیشتر با کلونیدین دیده شد (RR: 0.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 1.15؛ N = 134؛ تعداد مطالعات: 3؛ کیفیت پائین). تفاوت در نرخ تکمیل دوره درمان به تعداد مورد نیاز برای درمان (NNT) برای پیامدهای سودمندی اضافی 4 (95% CI: 3 تا 6)، ترجمه شد، بدین معنا که برای هر 4 فرد درمان شده با بوپرنورفین، در مقایسه با کلونیدین یا لوفکسیدین، میتوانیم انتظار داشته باشیم که یک فرد اضافی دوره درمان خود را به پایان برساند.
برای مطالعاتی که به مقایسه نرخهای متفاوت کاهش دوز بوپرنورفین پرداخته بودند، انجام متاآنالیز فقط برای برای تکمیل دوره درمان، با آنالیزهای جداگانه برای شرایط بستری و سرپایی، امکانپذیر بود. این نتایج مختلف بودند و ما کیفیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم. در این بررسی تاثیر نرخ کاهش تدریجی دوز بر پیامدهای درمانی کاملا نامشخص باقی ماند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
بوپرنورفین در مقایسه با کلونیدین یا لوفکسیدین، برای مدیریت ترک اوپیوئید، از نظر شدت علایم ترک، طول دوره درمان ترک و احتمال تکمیل دوره درمان، اثربخشتر است.
به نظر میرسد بوپرنورفین و متادون اثربخشی یکسانی داشته باشند، اما دادهها در این زمینه محدود هستند. این احتمال وجود دارد که الگوی علایم ترک که افراد دچار آن میشوند، متفاوت باشد و علائم ترک با بوپرنورفین با سرعت بیشتری برطرف شوند.
این امکان وجود ندارد که از شواهد موجود، به نتیجهگیری مشخصی در مورد اثربخشی نسبی نرخهای متفاوت کم کردن تدریجی دوز بوپرنورفین برسیم. یافتههای متقابلی که از مطالعات وارد شده در این مطالعه مروری به دست آمدهاند، پیشنهاد میکنند که ممکن است عوامل مختلفی پاسخ به نرخ کم کردن تدریجی دوز دارو را تحت تاثیر قرار دهند. یکی از این عوامل ممکن است این باشد که آیا برنامه اولیه درمانی شامل انتقال به درمان جایگزین پیشگیری از عود با نالتروکسان هست یا خیر. علاوه بر این، استفاده از بوپرنورفین در جهت حمایت از انتقال به درمان با نالتروکسان، یک جنبه با ارزش برای تحقیقات بیشتر است.
اغلب شرکت کنندگان در مطالعاتی که وارد این مطالعه مروری شدند، مرد بودند. هیچیک از مطالعات پیامدها را براساس جنسیت، و به منظور پیشگیری از هر گونه شناسایی تفاوتهای مربوط به این متغیر، گزارش نکرده بودند. در نظر گرفتن جنسیت به عنوان یک فاکتور که پاسخ به درمان ترک اوپیوئیدها را تحت تاثیر قرار میدهد، خود تحقیق وابستهای است برای انتخاب مناسبترین نوع مداخله برای هر یک از افراد، بهطور جداگانه.
خلاصه به زبان ساده
بوپرنورفین برای مدیریت علایم ترک اوپیوئیدها.
سوال مطالعه مروری
ما شواهد موجود را در مورد اثر بوپرنورفین در مدیریت علائم ترک در افرادی که وابسته به داروهای اوپیوئیدی (بهطور مثال، هروئین یا اوپیوئیدهای دارویی) هستند، بررسی کردیم.
پیشینه
علائم ترک مدیریت شده یا سمزدایی، قدم نخست در درمان طولانیمدت وابستگی به اوپیوئیدها به حساب میآید. ترکیب علائم ناخوشایند و شدت وابستگی، تکمیل دوره درمان ترک اوپیوئیدها را برای اغلب افراد با مشکل مواجه میکند. بوپرنورفین یکی از داروهایی است که برای مدیریت علایم ترک داروهای اوپیوئیدی تجویز می شود. این مطالعه مروری در نظر دارد که آیا بوپرنورفین در مقایسه با متادون در دوزهای به تدریج کم شونده، اثربخشتر است یا نسبت به کلونیدین یا لوفکسیدین بهتر است. کلونیدین یا لوفکسیدین یا متادون داروهایی هستند که بهطور شایعی برای مدیریت علایم ترک اوپیوئیدها استفاده میشوند.
زمان انجام پژوهش
این مطالعه تا دسامبر 2016 بهروز است.
ویژگیهای مطالعه
ما 27 کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCT) (مطالعات بالینی که در آن افراد بهطور تصادفی به یک یا دو یا تعداد بیشتری گروه درمانی تقسیم میشوند) را که شامل 3048 فرد وابسته به اوپیوئید بودند، شناسایی کردیم. در 21 مطالعه، میانگین سنی شرکت کنندگان در محدوده 25 تا 40 سال و در یک مطالعه میانگین سنی افراد 47 سال بود. دو مطالعه نیز نوجوانان را وارد کرده بود که میانگین سنی آنها در محدوده 17 تا 20 سال قرار داشت (3 مطالعه میانگین سنی شرکت کنندگان را گزارش نکرده بودند). در 4 مطالعه، همه یا نزدیک به همه شرکت کنندگان مرد بودند، در حالی که، در 3 مطالعه کمتر از نیمی از افراد شرکت کننده مرد بودند. در اغلب مطالعات، مردان نیم تا سهچهارم شرکت کنندگان را تشکیل میدادند، تعادلی که در جمعیت عمومی وابسته به مواد مخدر هم دیده میشود. چهارده مطالعه در آمریکا انجام شده و مابقی مطالعات در 8 کشور دیگر به انجام رسیده بودند. این مطالعات بوپرنورفین را با متادون (6 مطالعه)، کلونیدین یا لوفکسیدین (14 مطالعه) یا نرخهای متفاوت کاهش دوز بوپرنورفین (7 مطالعه) مقایسه کرده بودند.
14 مطالعه محل تامین منابع مالی را به غیر از صنایع اعلام کرده بودند. در 7 مطالعه، منابع مالی یا داروها بوسیله کمپانیهای دارویی تامین شده بودند. در 7 مطالعه نیز محل تامین منابع مالی طرح نامشخص مانده بود.
نتایج اصلی
در مقایسه با کلونیدین یا لوفکسیدین، افراد تحت درمان با بوپرنورفین برای علایم ترک اوپیوئیدها، با شدت کمتر علائم و نشانهها مواجه شدند، بیشتر احتمال داشت که به مدت طولانی تری روی درمان باقی بمانند، دچار عوارض جانبی کمتری شوند و احتمال بیشتری داشت که دوره درمان برنامهریزی شده را به اتمام برسانند. اثربخشی بوپرنورفین احتمالا مشابه دوزهای به تدریج کم شونده متادون است، اما اما مطمئن نیستیم که آیا علایم ترک اوپیوئیدها با بوپرنورفین با سرعت بیشتری بهبود مییابند یا خیر. ما همچنین مطمئن نیستیم که آیا کاهش سریع دوز بوپرنورفین از کاهش آهسته دوز آن اثربخشتر باشد و اینکه آیا این مساله به زمینه علایم ترک هم وابسته است یا خیر.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را برای مقایسه بوپرنورفین در مقابل کلونیدین یا لوفکسیدین بسیار پائین تا متوسط، برای مقایسه بوپرنورفین در مقابل متادون، پائین تا متوسط، و برای مقایسه نرخهای متفاوت کاهش دوز، بسیار پائین تا پائین ارزیابی کردیم. شواهد بیشتر در این زمینه میتوانند یافتهها را تغییر دهند، خصوصا برای بوپرنورفین در مقایسه با متادون و برای نرخهای متفاوت کاهش دوز بوپرنورفین.