پیشینه
برونکودیلاتور طولانیاثر تیوتروپیوم و یک اسپری تنفسی تکی، ترکیب درمانی از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی و آگونیست بتا2 با اثر طولانی (ICS/LABA) معمولا برای درمان نگهدارنده از بیماران مبتلابه بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) به کار میرود. ترکیب این درمانها که مکانیزمهای عمل متفاوتی دارند، میتواند مؤثرتر از تهیه آنها بهصورت اجزاء فردی باشد.
اهداف
بررسی اثرات نسبی درمانهای زیر روی نشانگرهای تشدید علائم، کیفیت زندگی و عملکرد ریه در افراد مبتلابه COPD:
تیوتروپیوم بهاضافه LABA/ICS در مقابل تیوتروپیوم
تیوتروپیوم بهاضافه LABA/ICS در مقابل LABA/ICS
روش های جستجو
ما جستوجوهایی را در مرکز ثبت تخصصی کارآزماییهای گروه راههای هوایی در کاکرین (اپریل 2015)، سایت کارآزماییهای بالینی (www.ClinicalTrials.gov)، پورتال کارآزماییهای سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization (WHO) trials portal) و فهرست منابع کارآزماییهای مرتبط انجام دادیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده با طرحهای موازی که به مدت 3 ماه یا بیشتر بهمنظور مقایسه درمان ترکیبی ICS و LABA همراه با تیوتروپیوم استنشاقی در مقابل تیوتروپیوم بهتنهایی یا درمانهای ترکیبی بهتنهایی، انجام شده بودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما بهطور جداگانه کارآزماییها را برای ورود به این مطالعه مروری ارزیابی کردیم، سپس دادههایی را درزمینه کیفیت کارآزماییها و نتایج پیامدها استخراج کردیم. ما با نویسندگان مطالعه جهت درخواست اطلاعات اضافی، تماس حاصل کردیم. ما اطلاعات را در مورد عوارض جانبی از کارآزماییها گردآوری کردیم.
نتایج اصلی
تیوتروپیوم بهعلاوه LABA/ICS در برابر تیوتروپیوم
ما 6 مطالعه (شامل 1902 شرکتکننده) را با خطر پائین سوگیری (bias) وارد کردیم که تیوتروپیوم را بهعلاوه درمان ترکیبی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی و بتا2-آگونیست طولانیاثر، در برابر تیوتروپیوم تنها مقایسه کردند. ما هیچ تفاوت قابلتوجهی را از لحاظ آماری در میزان مرگومیر بین درمانها (نسبت شانس (OR): 1.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 5.91؛ 2 مطالعه؛ 961 شرکتکننده)، و همچنین کاهش در تمام عوامل موثر در بستری شدن در بیمارستان نیافتند (OR: 0.84؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 1.33؛ 2 مطالعه؛ 961 شرکتکننده). اثر بر تشدیدهای بیماری، در میان کارآزماییها ناهمگون بود و متاآنالیز (meta-analysis) انجام نشد. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت که با پرسشنامه تنفسی سنت جورج (SGRQ) اندازهگیری شد، بهبودی قابلتوجهی را از لحاظ آماری در امتیاز کلی با استفاده از تیوتروپیوم بهاضافه LABA/ICS در مقایسه با تیوتروپیوم تنها نشان داد (اختلاف میانگین (MD): 3.46 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.05 - تا 1.87 - ؛ 4 مطالعه؛ 1446 شرکتکننده). عملکرد ریه در گروه درمان ترکیبی (تیوتروپیوم بهعلاوه LABA/ICS) تفاوت معناداری داشت اگرچه میانگین سود با این درمان کوچک بود. هیچیک از این مطالعات وارد شده تحمل ورزش را بهعنوان یک پیامد در نظر نگرفتند.
برآورد ترکیبی از این مطالعات، از لحاظ آماری، تفاوت معناداری را در عوارض جانبی (OR: 1.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 1.47؛ 4 مطالعه؛ 1363 شرکتکننده)، عوارض جانبی جدی (OR: 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 1.30؛ 4 مطالعه؛ 1758 شرکتکننده) و ذاتالریه (Peto OR: 1.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 4.82؛ 4 مطالعه؛ 1758 شرکتکننده) نشان نداد.
تیوتروپیوم بهعلاوه LABA/ICS در مقابل LABA/ICS
یکی از 6 مطالعه (با 60 نفر شرکتکننده) نیز درمان ترکیبی (تیوتروپیوم بهعلاوهLABA/ICS) را با درمان LABA/ICS بهتنهایی، مقایسه کرد. این مطالعه به دلیل نبود قدرت (power) تحت تأثیر قرار گرفت؛ بنابراین نتایج به ما اجازه نتیجهگیری را از این مقایسه نداد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در این بهروزرسانی، ما از شواهد جدید باکیفیت متوسط دریافتیم که درمان ترکیبی تیوتروپیوم LABA/ICS + در مقایسه با تیوتروپیوم بهعلاوه دارونما، میزان بستری را در بیمارستان کاهش میدهد. شواهد باکیفیت پائین، بهبود در کیفیت زندگی مخصوص بیماری را با درمان ترکیبی نشان داد. با اینحال، شواهد برای حمایت از مزایای تیوتروپیوم LABA/ICS+ در میزان مرگومیر و تشدید بیماری (متوسط و شواهد باکیفیت پائین، به ترتیب) کافی نیستند. توجه داشته باشید، تمامی شرکتکنندگان ثبتنامشده در این مطالعات، برای درمان سهگانه بر اساس گایدلاینهای فعلی نامزد نشدند.
استفاده از تیوتروپیوم بهعلاوه دارونما، در مقایسه با درمان تیوتروپیوم + LABA/ICS، اثرات نامطلوب را مانند عوارض جانبی یا عوارض جانبی جدی غیرکشنده افزایش نداد.
خلاصه به زبان ساده
آیا تیوتروپیوم بهعلاوه اسپریهای ترکیبی از تیوتروپیوم یا اسپریهای ترکیبی تنها، برای درمان COPD بهتر هستند؟
پیشینه
بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) یک بیماری ریوی است که شامل برونشیت مزمن و یا آمفیزم میشود.
COPD با تنگ شدن مجاری هوایی و تخریب بافت ریه مشخص میشود. علائم شامل تنگی نفس و سرفه طولانیمدت است. علائم COPD قابلدرمان هستند اما این شرایط نمیتواند معکوس یا درمان شود که معمولا بهوسیله محرکهای مجاری هوایی، نظیر سیگار کشیدن یا استنشاق گردوغبار ایجاد میشود. اسپریهای تنفسی همراه با برونکودیلاتورها (که منجر به شل کردن و گشادشدن مجاری هوایی در ریهها میشوند) یا عوامل ضدالتهاب معمولا برای کاهش علائم و به حداقل رساندن کاهش طولانیمدت سلامت ناشی از COPD استفاده میشود. نمونههایی از این درمانها تیوتروپیوم است که یک برونکودیلاتور است و اسپریهای ترکیبی که حاوی نوع دیگری از برونکودیلاتور (آگونیست بتا طولانی اثر) همراه با عوامل ضدالتهاب (استروئید) است. این درمانها به شیوههای مختلف کار میکنند و درنتیجه اگر باهم استفاده شوند، میتوانند سودمند باشند.
ویژگیهای مطالعه
این مطالعه مروری 6 مطالعه، شامل 1902 شرکتکننده، پیدا کرد که اثرات جانبی و کارایی طولانیمدت تیوتروپیوم ترکیبشده را با اسپریهای ترکیبی برای درمان بیماران مبتلابه COPD مقایسه میکرد. هیچیک از افراد واردشده در این مطالعه COPD را که بهاندازه کافی شدید باشد نداشتند تا به آنها بر اساس گایدلاینهای فعلی، درمانهای ترکیبی توصیه شود.
نتایج اصلی
این مطالعات، فواید طولانیمدت درمان را با تیوتروپیوم بهعلاوه درمان ترکیبی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی و آگونیست بتا 2 طولانیاثر از طریق کاهش بستری ناشی از تمام علل، افزایش کیفیت زندگی مرتبط بهسلامت و یک اثر کوچک روی عملکرد ریه در بیمارانی که این درمان ترکیبی را دریافت میکنند، نشان داد. هرچند، اطلاعات ارائهشده بهوسیله این مطالعات اجازه نتیجهگیری را در مورد اثرات این درمانها روی میزان مرگومیر و تشدید آن نداد. تعداد عوارض جانبی جدی و غیرجدی در هیچیک از دو گروه افزایش نیافت.
کیفیت شواهد
در کل، ما کیفیت شواهد ارائهشده در این مطالعه مروری را متوسط یا پائین ارزیابی کردیم، به این معنا که ما بهطور منطقی به برخی از یافتهها مطمئنتر هستیم؛ اما به برخی دیگر اطمینان کمتری داریم.