جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Nithya DG Ratnavelu, Andrew P Brown, Susan Mallett, Rob JPM Scholten, Amit Patel, Christina Founta, et al . Intraoperative frozen section analysis for the diagnosis of early stage ovarian cancer in suspicious pelvic masses. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-519-fa.html
پیشینه
زنان مبتلا به سرطان مشکوک تخمدان در مراحل اولیه باید تحت مرحله‌بندی جراحی (surgical staging) قرار بگیرند. این مرحله‌بندی شامل گرفتن نمونه‌ از برخی قسمت‌ها در داخل حفره شکمی و غدد لنفاوی خلفی (retroperitoneal) است تا به این وسیله لزوم انجام درمان‌های بیشتر مشخص شود. یک راهبرد بالقوه این است که همه زنانی که در تخمدان خود توده‌های مشکوک دارند، تحت مرحله‌بندی جراحی قرار گیرند، بدون اینکه هیچ‌گونه اطلاعات بافت‌شناختی در حین عمل به‌کار رود. با این روش، مرحله‎بندی کامل می‌شود، اما تعداد زنان بیشتری در معرض خطر بالقوه درمان جراحی (درمانی که بیش از حد مبتنی بر جراحی است) قرار می‌گیرند.
راهبرد دوم، انجام روش دومرحله‌ای برای برداشتن توده لگنی و بخش‌بندی پارافینی آن است که شامل تثبیت رسمی بافت از طریق قرار دادن فرمالین و پارافین، قبل از بخش‌بندی بسیار باریک و نمونه‌برداری‌های متعدد از محل تومور می‌شود. پس از آن ممکن است جراحان مبنای مرحله‌بندی جراحی‌های بیشتر را روی این بافت‌شناسی قرار دهند که به این ترتیب، از درمان بیش از حد کاسته می‌شود، اما عوارض و موربیدیتی ناشی از جراحی و بی‌هوشی بیشتری در پی می‌آورد.
راهبرد سوم، تجزیه و تحلیل سریع بافت روی توده تخمدان حین عمل جراحی است که به «بخش یخ‌زده یا frozen section» معروف است. در این راهبرد، بافت‌ها به ناگهان منجمد می‌شوند تا بدین ترتیب امکان برش بخش‌های بافتی باکیفیت مهیا شود و لکه‌گذاری و رنگ‌آمیزی شیمیایی اولیه انجام گیرد. جراحان می‌توانند بر حسب نتایج به دست آمده، روند کامل مرحله‌بندی جراحی را انجام دهند یا از آن صرف‌نظر کنند. با این حال، این تست در مقایسه با بخش‌های پارافین که ساعت‎ها به طول می‌انجامد، نسبتا ناآزموده است. از این رو، با frozen section خطر تشخیص نادرست بدخیمی و مرحله‌بندی کمتر از حد در زنان و در نتیجه فرض اینکه بدخیمی در مراحل اولیه (منفی کاذب) است، یا مرحله‌بندی بیش از حد در حالی‌که بدخیمی (مثبت کاذب) وجود ندارد. بنابراین بررسی دقت و سودمندی اضافه کردن بخش‌های یخ‌زده به فرآیند تصمیم‌گیری بالینی اهمیت دارد.
اهداف
ارزیابی دقت و صحت تست تشخیصی frozen section (تست شاخص) برای تشخیص هیستوپاتولوژیکال سرطان تخمدان در زنان مبتلا به توده‌های لگنی مشکوک که به وسیله بخش پارافین (استاندارد مرجع) تأیید شده است.
روش های جستجو
ما MEDLINE (از ژانویه 1946 تا ژانویه 2015)، EMBASE (از ژانویه 1980 تا ژانویه 2015) و موارد مرتبط با موضوع به ثبت ‌رسیده در کاکرین را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
مطالعاتی که در آنها از frozen section برای تشخیص حین عمل توده در تخمدان مشکوک به بدخیمی استفاده شده بود مشروط به اینکه داده‌های کافی برای ساخت جداول 2 × 2 وجود داشت. ما مقالاتی را که ترجمه انگلیسی نداشتند، از دایره بررسی خود حذف کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
نویسندگان به طور مستقل به ارزیابی کیفیت روش‌شناسی مطالعات مورد نظر با استفاده از ابزار ارزیابی کیفیت دقت تشخیصی مطالعات (QUADAS-2) پرداختند و این کار را در این حوزه‌ها انجام دادند: انتخاب بیمار، تست شاخص، استاندارد مرجع، جریان و زمان‌بندی. با استخراج داده‌ها برای دو آستانه تست شاخص، جداول 3 × 3 مربوط به نتایج هر بیمار ارائه شده در مقالات، به جداول 2 × 2 تبدیل شد.
نتایج اصلی
همه مطالعات، گذشته‌نگر بودند و در بیشتر آنها نمونه‌برداری متوالی از موارد گزارش شده بود. نتایج مربوط به حساسیت و دقت که از 38 مطالعه به دست آمده بود، شامل 11 هزار و 181 شرکت‌کننده (3200 نفر مبتلا به سرطان تهاجمی، 1055 مبتلا به تومورهای بینابینی و 6926 مبتلا به تومورهای خوش‌خیم، تعیین‌شده به وسیله بخش پارافین به‌منزله مرجع استاندارد) بود. متوسط شیوع بدخیمی برابر 29% بود (با دامنه میان چارکی (interquartile)؛ (IQR)؛ 23% تا 36%؛ محدوده 11% تا 63%). ما عملکرد تست را با استفاده از دو آستانه برای تست frozen section ارزیابی کردیم. در مرحله اول، ما آستانه تست را برای frozen section به کار بردیم و نتایج تست مثبت را به‌مثابه سرطان تهاجمی و نتایج تست منفی را به مثابه تومورهای بینابینی و خوش‌خیم تعریف کردیم. متوسط میزان حساسیت برابر 90% (95% فاصله اطمینان (CI)؛ 6%/87 تا 92%؛ در بیشتر مطالعات مشخصا محدوده بین 71% تا 100% گزارش شده بود) و متوسط دقت برابر 99.5% بود (95% CI: 99.2% تا 99.7%؛ محدوده بین 96% تا 100%).
به همین ترتیب، حساسیت و ویژگی را با استفاده از یک آستانه دوم برای بخش یخ‌زده تجزیه و تحلیل کردیم که طی آن سرطان تهاجمی و تومورهای بینابینی هر دو به‌مثابه تست مثبت تلقی شدند و موارد خوش‌خیم در طبقه‌بندی منفی جای گرفتند. متوسط حساسیت معادل 96.5% بود (95% CI: 95.5% تا 97.3%؛ محدوده مشخص بین 83% تا 100%) و متوسط دقت نیز برابر 89.5% اندازه‌گیری شد (95% CI: 86.6% تا 91.9%؛ محدوده مشخص بین 58% تا 99%).
از همان 38 مطالعه نتایجی به دست آمد؛ مثلا زیرمجموعه‌ای از 3953 شرکت‌کننده با نتیجه مربوط به frozen section سرطان بینابینی یا تهاجمی، بر اساس تشخیص نهایی از بدخیمی. مطالعاتی که در آنها تعداد اندکی از موارد منفی بیماری (موارد بینابینی) بررسی شده بود، برآورد دقت متنوع‌تری داشتند. متوسط حساسیت برابر 94% (95% CI؛ 92% تا 95.5%؛ محدوده بین 73% تا 100%) و متوسط دقت برابر 95.8% (95% CI: 92.4% تا 97.8%؛ محدوده مشخص بین 81% تا 100%).
تجزیه و تحلیل بیشتر ما نشان داد که اگر frozen section نشان‌دهنده سرطان خوش‌خیم یا تهاجمی باشد، تشخیص نهایی ممکن است به طور متوسط بدون تغییر بماند؛ یعنی به ترتیب، 94% و 99% از موارد.
در مواردی که تشخیص frozen section، تومور بینابینی بود، به طور متوسط 21% از موارد تشخیص نهایی، سرطان تهاجمی از آب در می‌آمد.
در سه مطالعه، یک آسیب‌شناس به تفسیر تست‌های شاخص و استاندارد مرجع پرداخت که به طور بالقوه باعث سوگیری (bias) می‌شوند. در هیچ مطالعه‌ای گزارش نشد که آسیب‌شناسان به صورت کور به شاخص‌بندی نتایج تست هنگام گزارش بخش‌های پارافین پرداخته باشند.
در تجزیه و تحلیل ناهمگونی، تفاوت آماری معناداری بین مطالعاتی که آسیب‌شناسان با سطوح مختلف تخصص انجام دادند، دیده نشد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

در یک جمعیت فرضی متشکل از 1000 شرکت‌کننده (290 مورد مبتلا به سرطان و 80 مورد مبتلا به تومور بینابینی)، اگر نتیجه مثبت تست بخش منجمد صرفا برای سرطان تهاجمی به منظور تشخیص سرطان به کار می‌رفت، ممکن بود به طور متوسط درباره 261 زن به درستی تشخیص سرطان و درباره 706 زن به درستی تشخیص عدم سرطان داده می‌شد. با این حال، ممکن است درباره چهار زن به اشتباه سرطان (مثبت کاذب) و در خصوص 29 زن مبتلا به سرطان نیز عدم ابتلا به سرطان (منفی کاذب) تشخیص داده شود.
اگر نتیجه frozen section برای سرطان تهاجمی یا تومور بینابینی به‎منزله تست مثبت برای تشخیص سرطان به کار گرفته شود، به طور متوسط ممکن است درباره 280 زن به درستی تشخیص سرطان داده شود و درباره 635 نیز ممکن است به درستی عدم سرطان تشخیص داده شود. با این حال، ممکن است درباره 75 زن به اشتباه سرطان تشخیص داده شود و درباره 10 زن مبتلا به سرطان نیز تشخیص ابتلا به سرطان تشخیص داده نشود.
بزرگ‌ترین عدم تطابق در گزارش مربوط به تومورهای بینابینی frozen section مشاهده می‌شود. بررسی عوامل منجر به عدم تطابق در مراکز‌ و استاندارد‌سازی معیارها برای گزارش تومورهای بینابینی ممکن است به بهبود دقت و صحت کمک کند. برخی از مراکز ممکن است انجام مرحله‌بندی جراحی در زنانی را برگزینند که در آنان frozen section مربوط به یک تومور بینابینی تخمدان تشخیص داده شده تا به این وسیله تعداد موارد مثبت کاذب کاهش یابد. خوانندگان در تفسیر خود از این مطالعه مروری، باید نتایج حاصل از مطالعاتی را ارزیابی کنند که دارای بهترین نمونه از جمعیت بیماران باشند.
خلاصه به زبان ساده
آیا تست «تشخیص سریع» روی توده تخمدان حین عمل جراحی دقیق است؟
موضوع
هنگامی که زنان با توده‌ای که ممکن است سرطان تخمدان باشد به پزشک خود مراجعه می‌کنند، معمولا آنان را برای عمل جراحی ارجاع می‌دهند، زیرا احتمالا لازم است تا توده برداشته شود و در آزمایشگاه زیر میکروسکوپ تحت پروسیجری قرار گیرند که به نام هیستوپاتولوژی بخش پارافین شناخته می‌شود. یک‌سوم زنان مبتلا به سرطان تخمدان، دارای یک کیست یا توده بدون هیچ‌گونه شواهد قابل مشاهده حاکی از سرایت به جاهای دیگر هستند. با این حال، در این به ظاهر سرطان‌های در مراحل اولیه (محدود به تخمدان) باید مرحله‌بندی جراحی صورت گیرد تا مشخص شود که آیا به شیمی‌درمانی نیاز است یا خیر. این مرحله‌بندی شامل نمونه‌برداری از بافت‌های درون شکم، مانند غدد لنفاوی است.
راهبردهای مختلفی برای مرحله‌بندی وجود دارد. یکی از آنها انجام مرحله‌بندی جراحی برای تمام زنانی است که ممکن است مبتلا به سرطان باشند. این روش برای به دست آوردن اطلاعات در خصوص احتمال گسترش و سرایت سرطان به دیگر جاها صورت می‌گیرد. این راهبرد احتمالا عوارض ناشی از عمل‌های جراحی اضافی را در پی دارد که ممکن است برای حدود دوسوم زنان غیرضروری باشد.
راهبرد دوم، انجام عمل جراحی فقط به منظور برداشتن توده مشکوک و منتظر ماندن برای تشخیص بخش پارافین است. این راهبرد ممکن است به یک عمل جراحی بیشتر در یک‌سوم زنانی منجر شود که سرطان آنان تأیید شده است. این امر آنان را در معرض افزایش خطر ناشی از عمل جراحی دیگر قرار می‌دهد.
راهبرد سوم، انتقال توده به آزمایشگاه حین عمل جراحی برای تشخیص سریع است که از این روش تحت عنوان «بخش یخ‌زده یا frozen section» یاد می‌شود. جراح به کمک این راهبرد می‌تواند تصمیم بگیرد که آیا درمان مبتنی بر جراحی بیشتری در طول یک عمل جراحی نیاز است یا خیر.
چرا این مطالعه مروری اهمیت دارد؟
frozen section، به دقت معاینه سنتی و کند‌تر بخش پارافین نیست و خطر تشخیص نادرست را در پی دارد؛ به این معنا که برخی از زنان ممکن است تمام نمونه‌های گرفته شده را در عمل جراحی اولیه نداشته باشند و ممکن است به عمل جراحی دوم نیاز پیدا کنند و برخی دیگر ممکن است بی‎دلیل تحت نمونه‌برداری با جراحی قرار گیرند.
نحوه انجام این مطالعه مروری چگونه بود؟
ما همه مطالعات موجود را که در آنها استفاده از frozen section در زنان مبتلا به توده تخمدان مشکوک گزارش شده بود، جست‎وجو کردیم. ما مطالعاتی را که ترجمه انگلیسی نداشتند و مطالعاتی را که در آنها اطلاعات لازم برای تجزیه و تحلیل ما از داده‌ها وجود نداشت، از مطالعه مروری خود حذف کردیم.
یافته‌ها چه هستند؟
ما 38 مطالعه (11 هزار و 181 زن) را بررسی کردیم که در آنها سه نوع تشخیص از تست frozen section گزارش شده بود.
سرطان، که به طور متوسط در 29 درصد از زنان رخ می‌دهد.
تومور بینابینی، که در 8 درصد از زنان رخ می‌دهد.
توده خوش‌خیم.
در یک گروه فرضی شامل 1000 بیمار که 290 نفر از آنان به سرطان و 80 نفر نیز به یک تومور بینابینی مبتلا هستند، بر اساس نتیجه به دست آمده از frozen section، در خصوص 261 زن تشخیص درست سرطان داده می‌شود و درباره 706 زن نیز به درستی تشخیص داده می‌شود که سرطان ندارند. با این حال، درباره چهار زن به اشتباه تشخیص داده می‌شود که آنان سرطان دارند، اما هیچ‌کدام دچار سرطان نیستند (مثبت کاذب) و 29 زن مبتلا به سرطان نادیده گرفته می‌شوند که به طور بالقوه به درمان بیشتر نیاز خواهند داشت (منفی کاذب).
اگر جراح از نتیجه frozen section مربوط به سرطان یا تومور بینابینی برای تشخیص سرطان استفاده می‌کرد، ممکن بود درباره 280 زن به درستی سرطان تشخیص داده شود و درباره 635 زن نیز به درستی تشخیص داده می‌شد که آنان سرطان ندارند. با این حال، درباره 75 زن به اشتباه تشخیص داده می‌شد که آنان به سرطان مبتلا هستند و 10 زن مبتلا به سرطان نیز در تست اولیه ندیده گرفته می‌شدند و پس از جراحی معلوم می‌شد که آنان سرطان دارند.
اگر در نتیجه frozen section گزارش می‌شد که توده خوش‌خیم یا بدخیم است، ممکن است تشخیص نهایی تغییر نکند و به طور متوسط، به ترتیب شامل 94% و 99% موارد شود.
در مواردی که تشخیص frozen section، تومور بینابینی باشد، احتمالا تشخیص نهایی یک سرطان است که میزان آن به طور متوسط، شامل 21 درصد از زنان می‌شود.
این موضوع به چه معنا است؟
هرگاه تشخیص frozen section، تومور بینابینی باشد، میزان دقت این تشخیص نسبت به تومورهای خوش‌خیم یا بدخیم کمتر است. جراحان ممکن است انجام عمل جراحی اضافی را در این گروه از زنان حین عمل جراحی اولیه انتخاب کنند تا به این ترتیب، احتمال لزوم عمل جراحی دوم را چنان‌چه تشخیص نهایی سرطان باشد، کمتر کنند؛ کما اینکه این موضوع به طور متوسط درباره یک‌پنجم این زنان صدق می‌کند.

(1862 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (50 دریافت)    

پذیرش: ۱۳۹۳/۱۰/۲۲ | انتشار: ۱۳۹۴/۱۲/۱۱