جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Kurinchi Selvan Gurusamy, Ajay P Belgaumkar, Adam Haswell, Stephen P Pereira, Brian R Davidson. Interventions for necrotising pancreatitis. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-389-fa.html
پیشینه
پانکراتیت نکروزان حاد، به‌گونه‌ای چشمگیر موجب مورتالیتی، موربیدیتی و مصرف منابع می‌شود. در خصوص اینکه افراد مبتلا به پانکراتیت نکروزان چگونه باید درمان شوند، قطعیت چندانی وجود ندارد.
اهداف
ارزیابی فواید و مضرات مداخلات مختلف در افراد مبتلا به پانکراتیت نکروزان حاد.
روش های جستجو
ما با جست‌وجوی پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت‌شده کاکرین ((CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ شماره 4؛ 2015)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ Science Citation Index Expanded و کارآزمایی‌های ثبت‌شده تا آپریل 2015، به شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) پرداختیم. همچنین منابع کارآزمایی‌های مورد نظر را برای شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما فقطRCTهایی را در نظر گرفتیم که صرف‌نظر از علت‌شناسی، وجود عفونت، نوع زبان، کورسازی یا وضعیت انتشار برای گنجانده شدن در این مطالعه مروری، به افراد مبتلا به پانکراتیت نکروزان اختصاص داشت.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری به طور جداگانه، به شناسایی کارآزمایی‌ها و استخراج داده‌ها مبادرت کردند. ما با استفاده از نرم‌افزار Review Manager 5 بر پایه تجزیه و تحلیل موارد موجود و همچنین مدل‌های ثابت اثر و تأثیرات تصادفی، به محاسبه نسبت شانس (OR) و میانگین تفاوت طبق 95% فاصله اطمینان (CI) پرداختیم. ما با استفاده از روش‌های بیزی (Bayesian) متاآنالیز (meta-analysis) شبکه‌ای را برنامه‌ریزی کردیم، اما با توجه به داده‌های پراکنده و عدم اطمینان در خصوص فرض متعدی، فقط به مقایسه غیرمستقیم پرداخته و روش‌های Frequentist را به‌کار بردیم.
نتایج اصلی
در این مطالعه مروری، ما هشت RCT را با حضور 311 شرکت‌کننده لحاظ کردیم. پس از حذف پنج شرکت‌کننده، 306 شرکت‌کننده را با یک یا چند پیامد در این مطالعه مروری گنجاندیم. طی پنج کارآزمایی (240 شرکت‌کننده)، سه روش اصلی درمانی، یعنی روش نکروزکتومی باز (121 شرکت‌کننده)، روش افزاینده (step-up approach) با حداقل تهاجم (80 شرکت‌کننده) و روش لاواژ پریتونئال (39 شرکت‌کننده) بررسی و در متاآنالیز شبکه‌ای قرار گرفتند. در سه کارآزمایی (66 شرکت‌کننده) تغییرات در روش‎های اصلی درمان‌ بررسی شدند. این روش‎ها عبارت بودند از: نکروزکتومی باز زودهنگام (25 شرکت‌کننده)، نکروزکتومی باز دیرهنگام (11شرکت‌کننده)، روش افزاینده با کمک ویدئو (تصویری) با حداقل تهاجم (12 شرکت‌کننده)، روش افزاینده آندوسکوپیک با حداقل تهاجم (10 شرکت‌کننده)، روش افزاینده با حداقل تهاجم (جراحی برنامه‌ریزی شده) (چهار شرکت‌کننده) و روش افزاینده با حداقل تهاجم (درناژ مداوم زیرپوستی (چهار شرکت‌کننده). این کارآزمایی‌ها شامل پانکراتیت نکروزان عفونی یا استریل مربوط به اتیولوژی گوناگون بودند.
خطر سوگیری (Bias) در تمام کارآزمایی‌ها نامشخص یا در سطح بالا و کیفیت کلی شواهد برای همه پیامدها در سطح پایین یا بسیار پایین بود. به طور کلی، میزان مرگ‌ومیر در کوتاه‌مدت برابر 30 درصد و نرخ عوارض جانبی جدی به ازای هر 100 شرکت‌کننده برابر 139 مورد بود. تفاوت در مرگ‌و‌میر در کوتاه‌مدت و نسبت افراد با عوارض جانبی جدی در همه مقایسه‌ها نامشخص بود. شمار عوارض جانبی جدی و عوارض جانبی معمولی در روش افزاینده با حداقل تهاجمی در مقایسه با روش نکروزکتومی باز کمتر بود (عوارض جانبی جدی: خطر نسبی (RR): 0.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 0.68؛ 88 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ عوارض جانبی معمولی: RR: 0.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 0.68؛ 88 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه). در روش افزاینده با حداقل تهاجم، نسبت افراد مبتلا به نارسایی اندام‌های بدن و میانگین هزینه نسبت به روش نکروزکتومی باز کمتر بود (نارسایی اندام‌ها: OR: 0.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 0.60؛ 88 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ میانگین تفاوت در هزینه‌ها: USD: 11.922-؛ 0.05 > P value؛ 88 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه). در گروه تحت اعمال روش افزاینده تصویری با حداقل تهاجم موارد عوارض جانبی بیشتری در مقایسه با گروه تحت اعمال روش افزاینده آندوسکوپیک با حداقل تهاجم دیده شد (RR: 11.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.52 تا 89.87؛ 22 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه)، اما تعداد مداخلات به ازای هر شرکت‌کننده در گروه تحت اعمال روش افزاینده تصویری با حداقل تهاجم نسبت به گروه تحت اعمال روش افزاینده آندوسکوپیک با حداقل تهاجم کمتر بود (تفاوت در میانه‌ها: دو روش؛ 0.05 > P valu؛ 20 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه). تفاوت‌های موجود در هر یک از دیگر مقایسه‎ها برای شماری از عوارض جانبی جدی، نسبت افراد مبتلا به نارسایی اندام‌های بدن، تعداد عوارض جانبی، طول مدت بستری و اقامت در واحد درمان متمرکز، یا مبهم بودند یا متناقض. در هیچ یک از کارآزمایی‌ها درباره مرگ‌و‌میر در درازمدت، نکروز پانکراس عفونی (کارآزمایی‎هایی که شامل شرکت‌کنندگان با نکروز استریل می‌شدند)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در هر چارچوب زمانی، نسبت افراد با عوارض جانبی، شرایط لازم برای مداخله تهاجمی بیشتر، زمان بازگشت به فعالیت‌های عادی و زمان بازگشت به کار، گزارشی مشاهده نشد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

کیفیت پایین تا بسیار پایین شواهد نشان داد که روش افزاینده با حداقل تهاجم، به کاهش عوارض جانبی، کمتر شدن عوارض جانبی جدی، کاهش نارسایی اندام‌ها و کاسته شدن از هزینه‌ها در مقایسه با روش نکروزکتومی باز منجر می‌شود. کیفیت بسیار پایین شواهد نشان می‌دهد که روش افزاینده آندوسکوپیک با حداقل تهاجم به کاهش عوارض جانبی نسبت به روش افزاینده تصویری با حداقل تهاجم منجر می‌شود، اما در عین حال، تعداد پروسیجرهای مورد نیاز را برای درمان افزایش می‌دهد. در حال حاضر هیچ شاهدی نشان نمی‌دهد که نکروزکتومی باز زودهنگام بهتر یا بدتر از روش لاواژ پریتونیال (صفاقی) یا نکروزکتومی باز دیرهنگام است. با این حال، گستردگی فواصل اطمینان چشمگیر است و نمی‌توان فواید یا مضرات بارز درمان‌های مختلف را نادیده گرفت. به‌تازگی در کارآزمایی TENSION که در هلند در حال انجام است، به ارزیابی شیوه مطلوب برای انجام روش افزاینده با حداقل تهاجم (درناژ آندوسکوپیک پس از نکروزکتومی آندوسکوپیک در صورت لزوم در برابر درناژ زیرپوستی پس از نکروزکتومی با کمک ویدئو در صورت لزوم) و همچنین ارزیابی پیامدهای بالینی مهم مورد علاقه برای این مطالعه مروری پرداخته می‌شود. موارد دلالت برای مطالعات بیشتر بر روی این موضوع پس از دست‌یابی به نتایج حاصل از این RCT تعیین خواهند شد.
خلاصه به زبان ساده
روش‌های درمانی برای افراد مبتلا به پانکراتیت نکروزان (تخریب پانکراس به علت التهاب پانکراس).
افراد مبتلا به پانکراتیت نکروزان باید چگونه درمان شوند؟
پیشینه
پانکراس، اندامی در شکم (tummy) است که وظیفه آن ترشح چند آنزیم گوارشی (موادی که واکنش‌های شیمیایی را در بدن فعال و تسریع می‌کنند) به سیستم مجرای لوزالمعده و ریختن آن به روده کوچک است. همچنین پانکراس شامل جزایر لانگرهانس می‌شود که ترشح هورمون‌های مختلف مانند انسولین (عامل تنظیم قند خون) را بر عهده دارند. پانکراتیت حاد، عبارت از التهاب ناگهانی پانکراس است و می‌تواند منجر به تخریب پانکراس (نکروز پانکراس) شود. نکروز پانکراس ممکن است عفونی یا غیرعفونی (استریل) باشد. نکروز پانکراس می‌تواند به نارسایی سایر اندام‎ها مانند ریه‌ها و کلیه‌ها منجر شود و بیماری تهدید‌کننده زندگی است. روش‌های اصلی درمان نکروز پانکراس عبارتند از: برداشتن بافت‌های مرده (دبریدمان یا نکروزکتومی)، لاواژ پریتونیال (شست‌وشوی بافت مرده خارج از شکم)، درناژ (قرار دادن یک لوله یا درن برای تخلیه تجمع مایع اطراف پانکراس) و درناژ اولیه پس از نکروزکتومی در صورت لزوم (موسوم به روش افزاینده با حداقل تهاجم). روش افزاینده با حداقل تهاجم می‌تواند به طرق مختلف انجام شود. برای مثال، در روش افزاینده تصویری با حداقل تهاجم، نکروزکتومی پس از یک دوره درناژ از طریق عمل سوراخ کلید (key-hole) انجام می‌شود؛ در روش افزاینده آندوسکوپیک با حداقل تهاجم، نکروزکتومی با کمک یک آندوسکوپ (ابزار مورد استفاده برای بررسی داخل شکم) انجام می‌شود.
بهترین راه برای درمان افراد مبتلا به پانکراتیت نکروزان مشخص نیست. ما با جست‌وجوی مطالعات موجود درباره این موضوع، درصدد حل آن برآمدیم. ما همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (مطالعات بالینی که در آن افراد به صورت تصادفی به یک یا چند گروه درمان تقسیم می‌شوند) را که نتایج آنها تا 7 آپریل 2015 گزارش شده بود، بررسی کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
هشت کارآزمایی شامل 311 شرکت‌کننده، واجد بررسی تشخیص داده شدند که از میان آنها 306 شرکت‌کننده برای مقایسه‌های مختلف برگزیده شدند. روش‎های درمانی که در این پنج کارآزمایی مقایسه شدند، عبارت بودند از: نکروزکتومی، لاواژ پریتونیال و روش افزاینده. در سه کارآزمایی دیگر، تغییرات در زمان‌بندی نکروزکتومی و روش‌ افزاینده با هم مقایسه شده بودند. شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی‌ها مبتلا به نکروز پانکراس عفونی یا استریل ناشی از علل مختلف شده بودند.
نتایج اصلی
به طور کلی، میزان مرگ‌و‌میر در کوتاه‌مدت (مرگ‌ومیر طی یک زمان کوتاه) برابر 30 درصد و میزان بروز عوارض جانبی جدی برابر 139 مورد در هر 100 شرکت‌کننده بود. تفاوت در میزان مرگ‌و‌میر در کوتاه‌مدت و درصد افراد مبتلا به عوارض جانبی جدی، در تمام مقایسه‌ها نامشخص بود. تعداد عوارض جانبی جدی و عوارض جانبی معمولی در روش افزاینده با حداقل تهاجم در مقایسه با روش نکروزکتومی باز کمتر بود. عوارض ناشی از بیماری و درمان عبارتند از: نارسایی قلبی (که در آن قلب نمی‌تواند با فشار مناسب خون کافی را به سراسر بدن پمپ کند)، نارسایی ریه (که در آن ریه‌ها نمی‌توانند مواد زائد را از خون جدا کنند)، نارسایی کلیه (که در آن کلیه‌ها مواد زائد را از خون جدا نمی‌کنند) و مسمومیت خون (که در آن میکرو ارگانیسم‌ها و سموم آنها در خون باقی می‌مانند). درصد افراد مبتلا به نارسایی اندام‌ها و میانگین هزینه‌ها در روش افزاینده با حداقل تهاجم در مقایسه با نکروزکتومی باز کمتر بود. تعداد عوارض جانبی با روش افزاینده تصویری با حداقل تهاجم در مقایسه با روش افزاینده آندوسکوپیک با حداقل تهاجم بیشتر بود، اما تعداد کل روش‌های انجام شده با روش افزاینده تصویری با حداقل تهاجم در مقایسه با روش افزاینده آندوسکوپیک با حداقل تهاجم کمتر بود. تفاوت‌های موجود در هر یک از سایر مقایسه‎ها برای شماری از عوارض جانبی جدی، درصد افراد دارای نارسایی اندام‌ها، تعداد عوارض جانبی، طول مدت بستری و اقامت در ICU، یا مبهم بودند یا متناقض. در هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها درباره مرگ‌ومیر در درازمدت، نکروز پانکراس عفونی (کارآزمایی‎هایی که شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به نکروز استریل می‌شدند)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (که به سنجش عملکرد فیزیکی، ذهنی، عاطفی، و اجتماعی می‌پردازد)، درصد افراد با عوارض جانبی، شرایط لازم برای مداخله تهاجمی بیشتر، زمان بازگشت به فعالیت‌های عادی و زمان بازگشت به کار، گزارشی مشاهده نشد.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد برای همه اندازه‌گیری‌ها در سطح پایین یا بسیار پایین بود؛ چراکه کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند (مثلا پیش‌داوری و سوگیری افرادی که کارآزمایی‌ها را انجام می‌دادند و همچنین شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌ها که نوع خاصی از درمان را بر دیگری ترجیح می‌دادند) و کارآزمایی‌ها در ابعاد کوچک صورت گرفتند. در نتیجه، در خصوص این موضوع به مطالعات بیشتری نیاز است.

(2218 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (46 دریافت)    

پذیرش: ۱۳۹۴/۱/۱۸ | انتشار: ۱۳۹۵/۱/۲۸