جلد 2015 -                   جلد 2015 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها



DOI: 10.1002/14651858.CD002243.pub3

XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Djillali Annane, Eric Bellissant, Pierre Edouard Bollaert, Josef Briegel, Didier Keh, Yizhak Kupfer. Corticosteroids for treating sepsis. 3. 2015; 2015
URL: http://cochrane.ir/article-1-23-fa.html
Djillali Annane ، Eric Bellissant ، Pierre Edouard Bollaert ، Josef Briegel ، Didier Keh ، Yizhak Kupfer . کورتیکواستروئیدها برای درمان سپسیس. 1. 1394; 2015 ()

URL: http://cochrane.ir/article-1-23-fa.html


چکیده:   (162 مشاهده)
پیشینه
سپسیس (sepsis) وقتی رخ می‌دهد که یک عفونت به وسیله نارسایی‌های ارگان عارضه‌دار می‌شود و با امتیاز 2 یا بیشتر در ارزیابی متوالی نارسایی ارگان (SOFA) تعریف می‌شود. سپسیس می‌تواند با متابولیسم مختل کورتیکواستروئید عارضه‌دار شود. تجویز کورتیکواستروئیدها می‌تواند به نفع بیماران باشد. مطالعه مروری اصلی در سال 2004 منتشر شد و در سال 2010 و مجددا در سال 2015 به‌روزرسانی شد.
اهداف
بررسی اثر کورتیکواستروئیدها بر مرگ در یک ماه برای بیماران مبتلا به سپسیس، و بررسی اینکه آیا دوز و مدت تجویز کورتیکواستروئیدها پاسخ بیماران را به این درمان تحت‌تاثیر قرار می‌دهد یا خیر.
روش‌های جست‌وجو
پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین (Central Register of Controlled Trial; CENTRAL) (شماره 1، 2014)، MEDLINE (اکتبر 2014)، EMBASE (اکتبر 2014)، منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS ؛Latin American Caribbean Health Sciences Literature(اکتبر 2014) و فهرست منابع مقاله‌ها را بررسی و با نویسندگان کارآزمایی‌ها ارتباط برقرار کردیم. جست‌‌وجوهای اصلی در آگوست 2003 و در اکتبر 2009 انجام شد. 
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) در مورد کورتیکواستروئیدها در مقابل درمان حمایتی یا پلاسبو در بیماران مبتلا به سپسیس را در این مقاله آورده‌ایم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
تمامی نویسندگان مطالعه مروری بر مناسب بودن کارآزمایی‌ها توافق داشتند. یکی از نویسندگان اطلاعات را استخراج کرد و سپس این اطلاعات توسط نویسنده دیگری بررسی شد. از نویسندگان کارآزمایی‌ها، داده‌های از دست رفته (missing data) را به دست آوردیم و نیز کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌ها را بررسی کردیم.
نتایج اصلی
9 مطالعه اضافی را از زمان آخرین به‌روزرسانی که شامل 33 کارآزمایی مناسب بود، شناسایی کردیم (n = 4268). بیست و سه مورد از این 33 کارآزمایی خطر پایینی از سوگیری (bias) انتخابی، 22 کارآزمایی خطر پایینی از سوگیری تشخیصی و اجرایی، 27 کارآزمایی خطر پایینی از سوگیری اصطکاکی (attrition bias) و 14 کارآزمایی خطر پایینی از گزارش انتخابی داشتند.
کورتیکواستروئیدها مرگ ومیر 28 روزه را کاهش دادند (27 کارآزمایی؛ 3176 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 1.00؛ P = 0.05P؛ مدل اثر تصادفی). کیفیت این شواهد برای نتایج، از بالا تا پایین به دلیل عدم دقت (حد بالایی 95% فاصله اطمینان (CI): یک) و تناقض (ناهمگونی زیاد در نتایج کارآزمایی ها) سطح بندی شد. بخشی از ناهمگونی مربوط به استراتژی دزبندی بود. درمان با کورتیکواستروئیدها با دز پایین و طولانی مدت مرگ و میر 28 روزه را کاهش داد (27 کارآزمایی؛ تعداد افراد: 3176؛ RR: 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 1.00؛ 0.05 = P؛ مدل اثر تصادفی). کیفیت شواهد برای این پیامد، برای عدم دقت (حدبالایی 95% فاصله اطمینان (CI): یک) و برای ناهمگونی (عدم تجانس قابل‌توجه در سراسر نتایج آزمایش) از بالا تا متوسط سطح‌بندی شد. ناهمگونی مرتبط با بخش مربوط به استراتژی دوز بود. درمان با دوره طولانی کورتیکواستروئیدهای دوز کم مرگ‌ومیر 28 روزه را به‌طور قابل توجهی کاهش داد. همچنین کورتیکواستروئیدها نرخ مرگ و میر را در ICU (سیزده کارآزمایی؛ RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 1.00؛ 0.04 = P؛ مدل اثر تصادفی) و در بیمارستان (17 کارآزمایی؛ RR: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 0.98؛0.03 = P؛ مدل اثر تصادفی) کاهش دادند.
کیفیت شواهد برای مرگ و میر در بیمارستان برای عدم دقت و تناقض از بالا تا متوسط سطح‌بندی شد (حد بالایی 95% فاصله اطمینان (CI) برای RR نزدیک به 1). کورتیکواستروئیدها نسبت شوک بازگشتی سپسیس را تا روز هفتم (12 کارآزمایی؛ RR: 1.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.14 تا 1.51؛ 0.0001 = P) و تا روز 28 (7 کارآزمایی؛ تعداد افراد: 1013؛ RR: 1.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.02 تا 1.21؛ 0.1 = P) و امتیاز SOFA تا روز هفتم (8 کارآزمایی؛ میانگین تفاوت (MD): 1.53-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.04- تا 1.03-؛ 0.00001 > P؛ مدل اثر تصادفی) و طول مدت ماندن در بخش مراقبت‌های ویژه (10 کارآزمایی؛ MD: 2.19-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.93- تا 0.46-؛ 0.1 = P؛ مدل اثر ثابت) کاهش پیدا کرد، بدون بروز خونریزی گوارشی (19 کارآزمایی؛ RR: 1.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 1.67؛ 0.15 = P؛ مدل اثر ثابت)، سوپراینفکشن (19 کارآزمایی؛ RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.20؛ 0.81 = P؛ مدل اثر ثابت)، یا ضعف عصبی‌عضلانی (3 کارآزمایی؛ RR: 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 1.88؛ 0.40 = P؛ مدل اثر ثابت).
کورتیکواستروئید خطر افزایش سطح قند خون (13 کارآزمایی؛ RR: 1.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.16 تا 1.37؛ مدل اثر ثابت) و هیپرناترمی (3 کارآزمایی؛ RR: 1.64؛ با 95% فاصله اطمینان (CI): 1.28 تا 2.09؛ 0.00001 > P؛ مدل اثر ثابت) افزایش داد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
به طور کلی، شواهد با کیفیت پایین نشان می‌دهند که کورتیکواستروئیدها مرگ ومیر میان بیماران مبتلا به سپسیس را کاهش می‌دهد. شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که کورتیکواستروئید با دوز پایین و طولانی‌مدت مرگ و میر 28 روزه را بدون ایجاد عوارض ماژور کاهش می‌دهد و باعث افزایشی در اختلالات متابولیک می‌شود.

خلاصه به زبان ساده
کورتیکواستروئیدها برای درمان سپسیس

سوال مطالعه مروری
شواهد اثرات بر بقا را در یک ماه و بر تحمل کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در بیماران مبتلا به سپسیس مرور کردیم.
پیشینه
سپسیس، شدیدترین حالت عفونت، وقتی ایجاد می‌شود که محل عفونت پیدا می‌کند و شواهدی حاکی از التهاب سیستمیک و سرتاسری بدن و نارسایی ارگان‌ها مشاهده می‌شود. کنترل دمای بدن فرد مختل می‌شود، WBC افزایش یا کاهش می‌یابند و ضربان و سرعت تنفس زیاد می‌شود. سپسیس می‌تواند با اثربخشی کورتیکواستروئیدهای خود بدن (هورمون تدافعی نسبت به عفونت) تداخل ایجاد کند. کورتیکواستروئیدها برای بیش از 60 سال است که به افراد مبتلا به عفونت شدید با علل مختلف داده می‌شود.
زمان انجام جست‌وجو
شواهدی که در این مقاله آورده شده، تا اکتبر 2014 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه مروری
این مطالعه 33 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را در بر‌می‌گیرد که شامل 4268 بیمار بستری در بیمارستان به دلیل سپسیس است. سه کارآزمایی شامل کودکان و بقیه مربوط به بزرگسالان است. کورتیکواستروئیدها به جز 5 کارآزمایی، با پلاسبو و در آن 5 کارآزمایی با درمان استاندارد مقایسه شدند.
منابع مالی مطالعه
مورد از 33 کارآزمایی به وسیله یک شرکت دارویی، 13 مورد به وسیله سازمان‌های دولتی و منابع مالی خیریه‌ای سرمایه‌گذاری شدند و 10 کارآزمایی هیچ منبع مالی خود را اعلام نکردند.
نتایج اصلی
کورتیکواستروئیدها خطر مرگ را به اندازه 13 درصد در 28 روز کاهش دادند (27 کارآزمایی و 3176 شرکت‌کننده). مرگ و میر در بیمارستان و در ICU کاهش پیدا کرد (به ترتیب 17 و 13 کارآزمایی). این مطالعه مروری نشان داد که منفعت‌های بقا وابسته به دوز کورتیکواستروئیدها (کمتر از 400 میلی‌گرم هیدروکورتیزون یا معادل آن در هر روز) و شدت بیماری است و هرچه که دوز دارو کمتر و مدت دریافت آن بیشتر باشد (سه روز یا بیشتر با دوز کامل) بهتر است. کورتیکواستروئیدها شانس بهبودی از شوک سپتیک را تا روز هفتم (زمانی که برای نگه داشتن فشار خون به دارو نیاز است) به اندازه 31 درصد (از 12 کارآزمایی) و بهبود نارسایی اورگان را (از 8 کارآزمایی) افزایش دادند. مدت زمان بستری در ICU نیز بیش از دو روز کاهش یافت (10 کارآزمایی). این کورتون‌ها به جز افزایش قند خون و نمک (به ترتیب 13 و 3 کارآزمایی) هیچ ضرری نداشتند. بروز خونریزی دستگاه گوارشی و عفونت (19 کارآزمایی) و ضعف عصبی عضلانی (3 کارآزمایی) افزایشی نداشت.
داده‌های پراکنده‌ای در مورد اثر کورتیکواستروئیدها بر کودکان مبتلا به سپسیس پیدا کردیم.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد مرگ و میر 28 روزه را به دلیل عدم دقت (فاصله اطمینان نتیجه آماری هیچ تغییری نداشت) و ناهمگونی در طول کارآزمایی‌ها پایین در نظر گرفتیم. بخش از این یافته‌ها مربوط به تفاوت در جمعیت‌های مورد مطالعه، نوع کورتون تجویز شده، دوز، مدت درمان و مداخلات اضافی بود. کیفیت شواهد برای مرگ ومیر 28 روزه در زیرگروهی که کورتون با دوز کم و طولانی‌مدت تجویز شد، از بالا تا متوسط سطح‌بندی شد، زیرا یکی از دو بزرگ‌ترین کارآزمایی که از کورتون با دوز پایین و طولانی‌مدت استفاده می‌کرد، هیچ منفعت بقایی گزارش نداد.

متن کامل [PDF 4 kb]   (8 دریافت)    

پذیرش: ۱۳۹۳/۸/۹ | انتشار: ۱۳۹۴/۹/۱۳