جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Salman Sarwar, Elizabeth Clearfield, Mohamed Kamel Soliman, Mohammad Ali Sadiq, Andrew J Baldwin, Mostafa Hanout, et al . Aflibercept for neovascular age-related macular degeneration. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-194-fa.html
پیشینه
از دست دادن بینایی مرکزی ناشی از بیماری دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (AMD) علت اصلی نابینایی در میان سالمندان در کشورهای توسعه‌یافته است. مشخصه نئوواسکوالر AMD، نورگ‌زایی مشیمیه (CNV؛ choroidal neovascularization) است. رشد عروق خونی تازه در بیماران مبتلا به نئوواسکوالر AMD از طریق فرآیند پیچیده‌ای شامل یک پروتئین سیگنال به نام فاکتور رشد اندوتلیال عروقی VEGF-A) A) صورت می‌گیرد. داروهای ضد VEGF که موجب انسداد این پروتئین می‌شوند، عبارت‌اند از: رانیبیزوماب (ranibizumab)، پگاپتانیب (pegaptanib) و افلیبرسپت (aflibercept).
اهداف
ارزیابی و مقایسه اثربخشی و ایمنی تزریق درون ویتره (intravitreal) افلیبرسپت در مقایسه با رانیبیزوماب (ranibizumab)، بواسیزوماب (bevacizumab) یا sham برای درمان بیماران مبتلا به نئوواسکوالر AMD.
روش‌های جستجو
این موارد را جست‌وجو کردیم: پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) (شامل مرکز ثبن کارآزمایی‌های چشم و بینایی در کاکرین (Cochrane Eyes and Vision Trials Register)) (شماره 11، 2015)؛ Ovid Medline؛ Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citation؛ نشریه Ovid Medline؛ OLDMEDLINE (ژانویه 1946تا نوامبر 2015)؛ EMBASE (ژانویه سال 1980 تا نوامبر 2015)؛ PubMed (از 1948 تا نوامبر 2015)؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS؛ Latin American and Caribbean Health Sciences Literature) (از 1982 تا نوامبر 2015)؛ metaRegister وابسته به کارآزمایی‌های کنترل‌شده (mRCT) (در www.controlled-trials.com) (آخرین جست‌وجو 4 دسامبر 2014)؛ ClinicalTrials.gov (در www.clinicaltrials.gov)؛ و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP؛ WHO International Clinical Trials Registry Platform). در جست‌وجوهای الکترونیکی برای کارآزمایی‌ها محدودیت زبانی یا تاریخی لحاظ نکردیم. آخرین جست‌وجوی ما در پایگاه‌های داده‌های الکترونیکی به تاریخ 30 نوامبر 2015 بازمی‌گردد.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) را بررسی کردیم که در آنها درمان با افلیبرسپت به صورت مونوتراپی، همراه با درمان با رانیبیزوماب، بواسیزوماب یا درمان ساختگی (sham) در شرکت‌کنندگان مبتلا به نئوواسکوالر AMD که درمان در آنها بی‌اثر بوده، مقایسه شده بود.
گردآوری و و تحلیل داده‌ها
روش‌های روش‌شناختی استاندارد مورد نظر کاکرین را در خصوص غربالگری، استخراج داده‌ها و ارزیابی مطالعات به کار بردیم. دو نویسنده این مطالعه مروری، مستقلا به بررسی سوابق و داده‌های استخراج شده پرداخته و خطر سوگیری (bias) مطالعات مورد نظر را ارزیابی کردند. در صورت لزوم، با گفت‌وگو با نویسنده بررسی‌کننده سوم یا کمک گرفتن از او، موارد اختلاف را حل و فصل کردیم.
نتایج اصلی
دو RCT (درکل با حضور 2457 شرکت‌کننده، 2457 چشم) را بررسی کردیم. شرکت‌کنندگان مبتلا به نئوواسکولار AMD با ضایعات نئوواسکولار مشیمیه subfoveal فعال بودند. در هر دو کارآزمایی از پروتکل واحدی پیروی شده و داروی افلیبرسپت در دوزهای مختلف در برابر رانیبیزوماب، در کشورهای گوناگون مقایسه شده بود. در یک کارآزمایی شرکت‌کنندگانی از ایالات‌متحده و کانادا حضور داشتند و کارآزمایی دوم در 172 پایگاه در اروپا، حوزه اقیانوس آرام در آسیا و اقیانوسیه، آمریکای لاتین و خاورمیانه انجام شده بود. سطح کلی کیفیت شواهد بالا بود و کارآزمایی‌های موردنظر در اغلب حوزه‌های تحت بررسی خطر تورش پایینی داشتند. با این حال، تأمین مالی هر دو کارآزمایی را تولید‌کنندگان افلیبرسپت عهده‌دار شده بودند. به منظور تحلیل گروه‌های دریافت‌کننده افلیبرسپت، ما آنها را بدون در نظر گرفتن دوز مصرفی در یک گروه واحد ادغام کرده و به تحلیل آنها پرداختیم.
پیامدهای دقت و حدت بینایی بین گروه‌های دریافت‌کننده افلیبرسپت و رانیبیزوماب یکسان بود. در عرض یک سال، شرکت‌کنندگان در گروه‌های دریافت‌کننده افلیبرسپت میانگین تغییری را در دقت بینایی اصلاح شده (BCVA) از سطح پایه، مشابه با شرکت‌کنندگان در گروه‌های دریافت‌کننده رانیبیزوماب از خود نشان دادند (میانگین تفاوت (MD): با 0.15- Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) letters؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 1.47- تا 1.17؛ شواهد با کیفیت بالا). در عرض دو سال، میانگین تغییر در BCVA از سطح پایه 7.2 ETDRS letters برای گروه‌های دریافت‌کننده افلیبرسپت در مقابل 7.9 برای گروه‌‌های دریافت‌کننده رانیبیزوماب بود. برای محاسبه فواصل اطمینان داده‌های کافی در دسترس نبودند.
نسبت شرکت‌کنندگانی که 15 حرف یا بیش از 15 حرف از fifteen or more letters of BCVA) BCVA) را طی یک سال پیگیری به دست آورده بودند، حدود 32% برای هر دو گروه دریافت‌کننده افلیبرسپت و رانیبیزوماب بود (خطر نسبی (RR): 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 1.11؛ شواهد با کیفیت بالا). این نسبت، برای دو سال پیگیری نیز حدود 31% بود (RR: 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 1.12؛ شواهد با کیفیت بالا). در طول یک سال، به طور یکسان نسبت کمی از شرکت‌کنندگان در گروه‌های دریافت‌کننده افلیبرسپت و رانیبیزوماب 15 حرف را از BCVA یا بیشتر از دست دادند (RR: 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 1.30؛ شواهد با کیفیت بالا). این پیامد برای دو سال پیگیری گزارش نشده بود. داده‌های مربوط به نسبت شرکت‌کنندگان با BCVA بدتر از 20.200 در یک یا دو سال پیگیری گزارش نشده بود.
میزان بهبود در پیامدهای مورفولوژی مربوط به شرکت‌کنندگان تحت درمان با افلیبرسپت یا رانیبیزوماب طبق ارزیابی تصاویر (ضخامت مرکزی شبکیه و اندازه CNV) یکسان بود. در یک سال، نسبت چشم‌هایی که دچار خشکی شبکیه شده بودند، بین گروه‌های تحت درمان با افلیبرسپت یا رانیبیزوماب یکسان بود (نبود مایع درون ‌شبکیه کیستیک و مایع زیر شبکیه در توموگرافی انسجام نوری (OCT) مشابه بود؛ RR: 1.06؛ فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 1.14؛ شواهد با کیفیت بالا). افزون بر این، محققان هیچ تفاوتی را در کاهش سطح CNV بین چشم‌های تحت درمان با افلیبرسپت و رانیبیزوماب در یک سال گزارش نکردند (MD: 0.224- میلی‌متر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78- تا 0.29؛ شواهد با کیفیت بالا). درخصوص نسبت چشم با نبود ترشح در آنژیوگرافی فلورسئین طی یک یا دو سال پیگیری، گزارشی مشاهده نشد.
به طور کلی، بروز عوارض جانبی سیستمیک حاد طی یک سال در گروه‌های تحت درمان با افلیبرسپت و رانیبیزوماب، یکسان و قابل مقایسه بود (RR: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 1.25). در گروه تحت درمان با افلیبرسپت خطر بروز هرگونه عوارض جانبی جدی چشمی کمتر از گروه تحت درمان با رانیبیزوماب بود، اما تخمین احتمال خطر مبهم است (RR: 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 1.07). با توجه به نبود دقت، ما کیفیت شواهد را برای همه عوارض جانبی در حد متوسط درجه‌بندی کردیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
نتایج این مطالعه مروری، سندی بر مقایسه اثربخشی بین افلیبرسپت و رانیبیزوماب برای دقت بینایی و پیامدهای مورفولوژی در چشم‌های دچار نئوواسکولار AMD است. اطلاعات موجود درباره عوارض هر یک از داروها نشان می‌دهد که مشخصات ایمنی افلیبرسپت با مشخصات رانیبیزوماب قابل مقایسه است؛ با این حال، شمار شرکت‌کنندگانی که دچار عوارض جانبی شدند، ناچیز بود. این امر موجب تخمین غیردقیق از اندازه‌های تأثیر مطلق و نسبی می‌شود. هشت هفته رژیم با دوز مشخص مصرف افلیبرسپت از کاهش نیاز به درمان در مقایسه با رژیم‌های دوز ماهانه حکایت دارد. از این رو، بالقوه احتمال کاهش بار درمانی و خطرات مرتبط با تزریق مداوم وجود دارد.

خلاصه به زبان ساده
داروی افلیبرسپت برای درمان دژنراسیون ماکولا وابسته به سن نئوواسکولار
سوال مطالعه مروری
اثربخشی مطلوب افلیبرسپت چگونه است و میزان ایمن بودن آن برای درمان افراد مبتلا به دژنراسیون ماکولای وابسته به سن نئوواسکولار در مقایسه با سایر روش‌های درمانی که در حال حاضر از آنها استفاده می‌شود (رانیبیزوماب و بواسیزوماب) یا بدون درمان تا چه حد است؟
پیشینه
یکی از دلایل دست دادن بینایی در مرکز چشم (از دست دادن بینایی در محدوده مرکزی میدان بینایی)، نوعی بیماری به نام دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (AMD) است. AMD در بسیاری از افراد مسن در کشورهای توسعه‌یافته موجب نابینایی می‌شود. برآورد می‌شود که در سراسر جهان، تقریبا 9 درصد مردم (یکی از هر 11 نفر) در سنین بین 45 تا 85 سال دچار AMD باشند. حدود 10 درصد از افراد مبتلا به AMD گرفتار نوعی AMD به نام AMD نئوواسکولار (مرطوب) می‌شوند. عامل این بیماری ایجاد عروق خونی جدید در لایه داخلی چشم به نام مشیمیه (کوروئید) است. اگر بیمار مبتلا به این نوع AMD درمان نشود، چشم دچار این بیماری ممکن است بینایی خود را از دست داده و مشکلات دیگر مربوط به نابینایی به وجود آید.
هنگامی که یک پروتئین به نام فاکتور رشد اندوتلیال عروقی VEGF-A) A) عروق خونی را تحریک کند، این عروق رشد می‌کنند. داروهایی که موجب انسداد این پروتئین می‌شوند، داروهای ضد VEGF هستند که به چشم تزریق می‌شوند. این داروها از حجم مایع جمع‌شده در پشت چشم می‌کاهند و همزمان سرعت رشد عروق خونی تازه را تقلیل می‌دهند یا اینکه آنها را کوچک می‌کنند. تا پیش از آنکه داروی افلیبرسپت در دسترس قرار بگیرد، رانیبیزوماب و بواسیزوماب رایج‌ترین داروهای ضد VEGF از سال 2006 تا سال 2011 بودند. افلیبرسپت به منظور پیوند محکم‌تر با VEGF ساخته شد، بنابراین، افلیبرسپت مدت‌ها پس از تزریق همچنان به تأثیرگذاری خود ادامه می‌دهد و از این رو، بیماران در مقایسه با رانیبیزوماب و بواسیزوماب نیاز کمتری به تزریق افلیبرسپت دارند.
جزئیات مطالعه
ما دو کارآزمایی را یافتیم که در آنها جمعا 2457 شرکت‌کننده مبتلا بهAMD نئوواسکولار حضور داشتند. این کارآزمایی‌ها در بسیاری از جهات شبیه به هم بودند. با این تفاوت که آنها در مکان‌های مختلف انجام شدند. یکی از این کارآزمایی‌ها تنها در شمال آمریکا صورت گرفت و دیگری در بسیاری از کشورها و در بسیاری از نقاط جهان انجام شبیه بود. در هر دو کارآزمایی تزریق افلیبرسپت به چشم در برابر تزریق رانیبیزوماب مقایسه شد. بودجه این دو کارآزمایی را شرکت تولیدکننده افلیبرسپت تأمین کرد. تا پیش از این، هیچ کارآزمایی یافت نشد که در آن تزریق افلیبرسپت و بواسیزوماب به چشم با هم مقایسه شده باشند. آخرین جست‌وجوی ما برای کارآزمایی‌ها به تاریخ 30 نوامبر 2015 برمی‌گردد.
نتایج اصلی
شرکت‌کنندگانی که تحت درمان با افلیبرسپت یا رانیبیزوماب قرار گرفتند، یک سال پس از آغاز درمان، به یک میزان شاهد بهبودی در دقت بینایی خود بودند. دراکثر موارد، چشم‌هایی که تحت درمان قرار داشتند، دچار از دست رفتن حاد بینایی نشدند و در بیشتر چشم‌هایی که با افلیبرسپت یا رانیبیزوماب درمان شدند نیز موارد از دست رفتن جدی بینایی حتی از این هم کمتر بود. عوارض جانبی حاد چشمی در هر دو گروه دریافت‌کننده افلیبرسپت و رانیبیزوماب گزارش نشد. بروز عوارض جدی سلامت، مانند خونریزی داخلی، سکته مغزی و فشار خون بالا، بین دو گروه دریافت‌کننده افلیبرسپت و رانیبیزوماب قابل مقایسه بود؛ با این حال، تعداد حوادث گزارش‌شده اندک بود. بنابراین، در خصوص تفاوت‌های احتمالی در عوارض جانبی گزارش‌شده میان افراد دریافت‌کننده افلیبرسپت و رانیبیزوماب، مطمئن نیستیم.
کیفیت شواهد
دو کارآزمایی مشخص شده، طراحی بسیار مناسبی داشتند و قضاوت ما این بود که کیفیت شواهد در آنها برای پیامدهای مربوط به بینایی بالا است. قضاوت ما درباره کیفیت بالای شواهد بدان معنا است که بسیار بعید به نظر می‌رسد تحقیقات در آینده بتواند نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر دهد. به دلیل عدم قطعیت در خصوص عوارض جانبی با توجه به تعداد اندک رویدادها، ما کیفیت شواهد مربوط به عوارض جانبی را در حد متوسط ارزیابی کردیم. قضاوت ما درباره متوسط بودن کیفیت شواهد بدان معنا است که تحقیقات در آینده ممکن است تأثیر مهمی بر نتیجه‌گیری ما داشته باشند.

(642 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (21 دریافت)    

پذیرش: ۱۳۹۴/۹/۹ | انتشار: ۱۳۹۴/۱۱/۱۹