نوروبلاستوما یک تومور جنینی مربوط به دوران کودکی است که از سلولهای ستیغ عصبی (neural crest) منشا میگیرد. این تومور، دومین تومور توپر بدخیم خارج جمجمهای شایع در میان انواع تومورهای مربوط به دوران کودکی است.
سلولهای نوروبلاستوما ظرفیت منحصربهفردی در تجمیع رادیوداروی آیودین-123-متایودوبنزیل-گوانیدین (123I-MIBG) دارد، که از این خاصیت میتوان برای تصویربرداری از تومور استفاده کرد. بهعلاوه، سینتیگرافی با رادیوداروی 123I-MIBG نه تنها برای تشخیص نوروبلاستوما مهم است، بلکه در مرحلهبندی و تایین موقعیت ضایعات اسکلتی نیز نقش مهمی دارد. در صورت وجود این ضایعات، از اسکنهای پیگیری MIBG برای ارزیابی پاسخ بیمار به درمان استفاده میشود. با وجود این، «حساسیت» و «اختصاصیت» سینتیگرافی با 123I-MIBG در تشخیص نوربلاستوما بر اساس منابع موجود متفاوت است.
پیشآگهی، درمان و پاسخ به درمان بیماران مبتلا به نوروبلاستوما در حال حاضر براساس طیف امتیازبندی سینتیگرافی با 123I-MIBG تعیین میشوند. به دلیل استفاده بالینی از این رادیودارو و اهمیت آن، تعیین دقیق دقت تشخیصی آن ضروری است. در مواردی که تومور به سینتیگرافی با 123I-MIBG پاسخ نمیدهد، رادیوداروی فلورین-18-فلئوروداکسی-گلوکز (18F-FDG) با مقطعنگاری با گسیل پوزیترون (PET) استفاده میشود. از اینرو، دقت تشخیصی این روش نیز بهتر است ارزیابی شود.
اهداف اولیه:
1-1: تعیین دقت تشخیصی سینتیگرافی با 123I-MIBG (مقطعنگاری رایانهای تکفوتونی (SPECT)، با یا بدون مقطعنگاری رایانهای (CT)) در شناسایی نوروبلاستوما و متاستازهای آن در تشخیص اولیه و یا عود آن در کودکان صفر تا 18سال.
2-1: تعیین دقت تشخیصی سینتیگرافی با 123I-MIBG منفی در ترکیب با تصویربرداری با (18F-FDG-PET (-CT در شناسایی نوروبلاستوما و متاستازهای آن در تشخیص اول و یا عود آن در کودکان صفر تا 18 سال، مثلا به عنوان یک آزمون مکمل.
اهداف ثانویه:
1-2: تعیین دقت تشخیصی تصویربرداری با (18F-FDG-PET (-CT در شناسایی نوروبلاستوما و متاستازهای آن در تشخیص اول و یا عود آن در کودکان صفر تا 18سال.
2-2: مقایسه دقت تشخیصی تصویربرداری با (123I-MIBG (SPECT-CT و (18F-FDG-PET (-CT در شناسایی نوروبلاستوما و متاستازهای آن در تشخیص اول و با عود آن در کودکان صفر تا 18 سال. این مقایسه در هر یک از مطالعات منتخب و میان آنها صورت پذیرفت. سینتیگرافی با (123I-MIBG (SPECT-CT در این مقایسه به عنوان آزمون مقایسهای در نظر گرفته شد.
ما با هدف شناسایی مقالات مرتبط، در پایگاههای اطلاعاتی MEDLINE/PubMed (در فاصله سالهای 1945 تا 11سپتامبر 2012) و EMBASE/Ovid (در فاصله سالهای 1980 تا 11 سپتامبر 2012) به جستوجو پرداختیم. بهعلاوه، فهرست منابع مربوط به مقالات مرتبط و مقالات مروری را بررسی کرده، خلاصه مقالات منتشرشده کنفرانسها را مرور کردیم و از طریق برقراری ارتباط با پژوهشگران فعال در این حوزه، به جستوجوی مطالعات منتشرنشده پرداختیم.
ما مطالعات مقطعی و یا بررسی موارد (case series) نوروبلاستومای قطعی گذشتهنگر یا آیندهنگر را که به مقایسه نتایج سینتیگرافی با (123I-MIBG (SPECT-CT یا تصویربرداری با (18F-FDG-PET (-CT یا هر دو با استانداردهای مبنا، و یا با یکدیگر پرداخته بودند، انتخاب کردیم. مطالعات منتخب باید از نوع تشخیص اولیه و گزارش آن در کودکان صفر تا 18سال مبتلا به نوروبلاستوما در هر مرحله از بیماری در تشخیص اولیه یا عود میبودند.
یکی از نویسندگان مطالعه مروری نظاممند غربالگری اولیه منابع شناساییشده را انجام داد. دو نویسنده به صورت مستقل از هم نسبت به انتخاب مطالعات، استخراج دادهها و ارزیابی کیفیت مطالعات از نظر روششناسی اقدام کردند.
ما برای محاسبه «حساسیت» و در صورت امکان «اختصاصیت» در هر یک از مطالعات منتخب، از دادههای ارائهشده به صورت دستهبندی دوحالته که به توصیف حداقل تعداد بیماران با آزمایش مثبت واقعی و تعداد بیماران با آزمایش منفی کاذب پرداخته بود، استفاده کردیم.
در صورت امکان، ما برای نمایش برآوردهای حساسیت و اختصاصیت با 95% فاصله اطمینان (CI) نسبت به ترسیم نمودار درختی اقدام کردیم.
یازده مطالعه بر اساس معیارهای انتخاب برگزیده شدند. ده مطالعه دادهها را در سطح بیمار گزارش کرده بودند: نتیجه اسکن مثبت یا منفی بود. یک مطالعه به گزارش تمامی ضایعات منفرد (گزارش در سطح ضایعه) پرداخته بود. «حساسیت» تعیینشده سینتیگرافی با (123I-MIBG (SPECT-CT (هدف 1-1) در 608 مورد از 621 بیمار واجد شرایطِ شرکتکننده در یازده مطالعه مذکور بین 100-67% متغیر بود. یک مطالعه که در سطح ضایعه به ارائه گزارش پرداخته بود، به ارائه داده برای برآورد «اختصاصیت» پرداخته بود: 68% در 115 ضایعه موجود در 22 بیمار. در سه مطالعه، «حساسیت» سینتیگرافی با 123I-MIBG برای شناسایی متاستازها جدا از تومور اولیه در بیماران مبتلا به نوروبلاستوما با هر درجه از پیشرفت بین 100- 79% متغیر بوده است. در دو مطالعه از این مجموعه مطالعات نیز «اختصاصیت» سینتیگرافی با 123I-MIBG بین 89- 33% متغیر بوده است.
یک مطالعه به گزارش دقت تشخیصی تصویربرداری با (18F-FDG-PET (-CT (آزمایش مکمل) در بیمارانی پرداخته بود که نتیجه سینتیگرافی با 123I-MIBG آنها منفی (هدف 1-2) بود. دو مورد از 24 بیمار واجد شرایط با نوروبلاستومای قطعی یک اسکن 123I-MIBG منفی و یک اسکن (18F-FDG-PET (-CT مثبت داشتند.
«حساسیت» تصویربرداری با (18F-FDG-PET (-CT به عنوان یک آزمایش تشخیصی مجرد (هدف 2-1) و در مقایسه با سینتیگرافی با (123I-MIBG (SPECT-CT (هدف 2-2) تنها در یک مطالعه گزارش شده بود. «حساسیت» تصویربرداری با (18F-FDG-PET (-CT در مقابل «حساسیت» سینتیگرافی با (123I-MIBG (SPECT-CT که 92% است، 100% گزارش شده بود. ما نتوانستیم «اختصاصیت» را در هیچ یک از دو وضعیت برآورد کنیم.
«حساسیت»های گزارششده برای سینتیگرافی با 123I-MIBG در شناسایی نوروبلاستوما و متاستازهای آن در بیماران مبتلا به نوروبلاستومای قطعی بافتی، بین 100-67% متغیر بود.
تنها یک مطالعه در این مطالعه نظاممند به گزارش یافتههای مثبت کاذب پرداخته بود. این مهم است که همواره به یاد داشته باشیم یافتههای مثبت کاذب همواره میتوانند اتفاق افتند. به عنوان مثال، بهتر است از جذب فیزیولوژیکی با استفاده از اسکنهای SPECT-CT جلوگیری شود. اگرچه به پژوهشهای بیشتری قبل از نتیجهگیری قطعی نیاز است.
همانطور که پیشتر توصیف شد، هم در منابع موجود و هم در این مرور نظاممند، در 10% از بیماران مبتلا به نوروبلاستومای قطعی بافتی، تومور رادیوداروی 123I-MIBG را انباشته نمیکرد (نتایج منفی کاذب). برای این بیماران، توصیه میشود که نسبت به انجام یک آزمایش اضافه به منظور مرحلهبندی و ارزیابی واکنش به درمان اقدام کنند. آزمایشهای اضافی ممکن است برای مثال تصویربرداری با (18F-FDG-PET (-CT لازم باشد. اما برای کسب اطمینان از ارزش بالینی آن به شواهد بیشتری نیاز است.
دقت تشخیصی تصویربرداری با (18F-FDG-PET (-CT در مواردی که نتیجه سینتیگرافی با رادیوداروی 123I-MIBG منفی بود، قابلمحاسبه نبود. به این دلیل که دادههای بسیار محدودی در دسترس بودند. به علاوه، تعیین دقت تشخیص آزمون ایندکسِ تصویربرداری با (18F-FDG-PET (-CT در شناسایی یک تومور نوروبلاستوما و متاستازهای آن و در مقایسه آن با آزمون مقایسهای سینتیگرافی با (123I-MIBG (SPECT-CT قابل محاسبه نبوده است. به این دلیل که دادههای محدودی در زمان انجام این پژوهش در دسترس بوده است.
ما در شروع این پروژه، انتظار نداشتیم که دادههای بسیار محدودی در خصوص «اختصاصیت» پیدا کنیم. در حال حاضر فکر میکنیم بهتر بود که از عبارت «حساسیت برای ارزیابی وجود نوروبلاستوما» به جای «دقت تشخیصی» به عنوان هدف پژوهش استفاده میکردیم.