هر ساله بیش از 7.5 میلیون کودک زیر پنج سال در کشورهای کمدرآمد و با درآمد متوسط جان خود را از دست میدهند. سازمان جهانی بهداشت (WHO) راهبردی را تحت عنوان مدیریت یکپارچه بیماری دوران کودکی (IMCI) ابداع کرده که هدف آن، کاهش مرگومیر و موربیدیتی و بهبود کیفیت مراقبت از طریق بهبود ارائه انواع مداخلات درمانی و پیشگیرانه پزشکی و رفتاری در مراکز بهداشتی و درمانی، در خانه و در جامعه است.
بررسی تأثیرات برنامههایی که براساس آنها راهبرد IMCI از نظر میزان مرگومیر، وضعیت تغذیه، کیفیت مراقبت، پوشش با IMCIهای قابل ارائه و رضایتمندی افراد ذینفع به اجرا درمیآید.
ما این موارد را جستوجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ شماره 3؛ 2015)؛ شامل ثبت تخصصی گروه عملکرد مؤثر و سازماندهی مراقبت در کاکرین (EPOC ؛Cochrane Effective Practice and Organisation of Care)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ OVID؛ (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL؛ EbscoHost؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS؛؛Latin American Caribbean Health Sciences Literature)؛ (Virtual Health Library (VHL؛ (WHO Library & Information Networks for Knowledge Database (WHOLIS؛ Science Citation Index and Social Sciences Citation Index؛ Institute for Scientific Information (ISI) Web of Science؛ (Population Information Online (POPLINE؛ پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP ؛WHO International Clinical Trials Registry Platform) و Global Health؛ Ovid و Health Management؛ ProQuest database. ما تا 30 جون 2015 به جستوجوهایمان ادامه دادیم و آنها را با جستوجو در کتابشناختیهای بازبینیشده و از طریق تماس با کارشناسان برای شناسایی مطالعات در حال انجام و منتشرنشده تکمیل کردیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده را جستوجو کرده و مطالعات کنترلشده پیشآزمون و پسآزمون را همراه با حداقل دو مداخله و دو سایت کنترل در نظر گرفتیم. در این دو سایت به ارزیابی راهبرد عمومی IMCI یا انطباق آن با کودکان کمتر از پنج سال، شامل حداقل تلاشهای صورتگرفته برای بهبود مهارت مراقبتهای بهداشتی جهت مدیریت موردی پرداخته شده بود. ما مطالعاتی را که در آنها IMCI با مداخلات دیگر شامل نقل و انتقال مشروط پول نقد، مکمل غذایی و اشتغال همراه بود، از بررسی خود کنار گذاشتیم. گروه مقایسه خدمات بهداشتی معمول را بدون ارائه IMCI دریافت کرده بود.
دو نویسنده مطالعه مروری مستقلاً به بررسی جستوجوها، گزینش کارآزماییها و استخراج و تجزیه و تحلیل دادهها و تهیه جدول برای آنها پرداختند. ما از واریانس معکوس برای کارآزماییهای خوشهای و ضریب درونخوشهای 0.01 هنگامی استفاده کردیم که در مطالعه اولیه تنظیمات صورت نگرفته بود. ما با استفاده از روش GRADE (کارگروهی درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی؛ Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation Working Group) به ارزیابی سطح اطمینان شواهد پرداختیم.
دو کارآزمایی تصادفیسازی خوشهای (هند و بنگلادش) و دو مطالعه کنترلشده پیش و پس از آزمون (تانزانیا و هند) معیارهای ورود را به مطالعه داشتند. راهبردها شامل آموزش کارکنان مراقبتهای بهداشتی، تقویت مدیریت سیستمهای مراقبتهای بهداشتی (همه چهار مطالعه)، و مراجعه به منزل (دو مطالعه) بودند. دو مطالعه از هند، شامل بستههای مراقبت با هدف دوره نوزادی میشدند.
در یک کارآزمایی که در بنگلادش صورت گرفت، برآورد شد میزان مرگومیر کودکان ممکن است با IMCI 13 درصد کمتر شود، اما 95% فاصله اطمینان (CI) هیچ تأثیری را در بر نداشت (خطر نسبی (RR): 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 1.10؛ 5090 شرکتکننده؛ اطمینان به شواهد در سطح پائین). یک مطالعه CBA در تانزانیا تقریباً همین برآورد را ارائه داد (RR:0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 1.05؛ 1932 شرکتکننده).
یک کارآزمایی در هند به بررسی مرگومیر شیرخواران و نوزادان با اجرای راهبرد مدیریت یکپارچه بیماری دوران کودکی (IMNCI) شامل مراجعه به منزل پس از زایمان اختصاص داشت. میزان مرگومیر در دوره نوزادی و شیرخوارگی ممکن است در گروه IMNCI در مقایسه با گروه کنترل کمتر شود (نسبت خطر مرگومیر شیرخواران (HR): 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 0.94؛ مرگومیر در دوره نوزادی: 0.91؛ 95% CI: 0.80 تا 1.03؛ یک کارآزمایی؛ 60480 شرکتکننده؛ اطمینان به شواهد در سطح پائین).
ما تأثیر IMCI را بر هر نوع مرگومیری برآورد کردیم که به وسیله ادغام مرگومیر نوزادان و مرگومیر کودکان در یک IMCI و یک کارآزمایی IMNCI اندازهگیری شده بود. ممکن است میزان مرگومیر با IMCI کاهش یابد (RR:0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 0.93؛ دو کارآزمایی؛ 65570 شرکتکننده؛ اطمینان به شواهد در سطح پائین).
در دو کارآزمایی (هند، بنگلادش) که به ارزیابی وضعیت تغذیه اختصاص داشتند، به این موضوع اشاره شده بود که ممکن است تغذیه تأثیری ناچیز بر کوتاهی قد نوزادن داشته یا تأثیری نداشته باشد (RR:0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 1.06؛ دو کارآزمایی؛ 5242 شرکتکننده؛ اطمینان به شواهد در سطح پائین) و احتمالاً تأثیری اندک بر کمبود وزن نوزاد داشته یا بیتأثیر باشد (RR:1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.25؛ دو کارآزمایی؛ 4288 شرکتکننده؛ اطمینان به شواهد در سطح متوسط). مطالعه CBA که در تانزانیا انجام شده بود، نتایج مشابهی را نشان داد.
محققان کیفیت مراقبت را با مشاهده تجویز برای بیماریهای شایع در مراکز بهداشتی و درمانی (727 مشاهده؛ دو مطالعه؛ اطمینان به شواهد در سطح بسیار پائین) و مشاهده تجویز صورتگرفته به وسیله کارکنان مراقبتهای بهداشتی غیرمتخصص (1051 مشاهده؛ سه مطالعه؛ اطمینان به شواهد در سطح بسیار پائین) اندازهگیری کردند. ما نتوانستیم تأثیری را مطابق با تجویز در مراکز بهداشتی و درمانی یا تجویز کارکنان مراقبتهای بهداشتی غیرمتخصص تأیید کنیم، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
برای پوشش IMCIهای قابل تحویل، ما پوشش واکسن و ویتامین A، درخواست مراقبت مناسب و تغذیه فقط با شیر مادر را مورد بررسی قرار دادیم. در دو کارآزمایی (هند، بنگلادش) پوشش واکسن سرخک مورد ارزیابی قرار گرفت و چنین گزارش شد که احتمالاً بر پوشش واکسن سرخک تأثیری اندک وجود دارد یا بیتأثیر است
(RR:0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.05؛ دو کارآزمایی؛ 4895 شرکتکننده؛ اطمینان به شواهد در سطح متوسط). در مطالعه CBA در تانزانیا نیز تأثیرات مشابهی دیده شد. در دو مطالعه، دوز سوم واکسن دیفتری، سیاه سرفه و کزاز اندازهگیری شد و دو مطالعه نیز به اندازهگیری پوشش ویتامین A اختصاص داشتند که تمام آنها در خصوص افزایش پوشش با IMCI شواهدی اندک ارائه داده یا هیچ شواهدی ارائه نکردند.
در چهار مطالعه (2 مطالعه از هند؛ و یک مطالعه از تانزانیا و یک مطالعه از بنگلادش) درخواست برای مراقبت مناسب و اطلاعات به دست آمده از پرسشنامه دقیقی که مادران آن را در مورد بیماری فعلی پر کرده بودند، گزارش شده بود. برخی از مطالعات درباره تأثیرات IMCI ممکن است رفتار جستوجو را برای مراقبت بهتر گزارش کنند، اما در سایر مطالعات گزارشی در این خصوص مشاهده نمیشود.
همه چهار مطالعه، پاسخ مادر را به تغذیه انحصاری با شیر مادر به ثبت رساندند. این مطالعات، نتایج ترکیبی و شواهدی را با قطعیت بسیار پائین ارائه دادند. بنابراین، ما نمیدانیم که آیاIMCI بر تغذیه انحصاری با شیر مادر تأثیر دارد یا خیر. در هیچ یک از مطالعات، رضایت مادران و استفادهکنندگان از خدمات گزارش نشد.
در مطالعات تحقیقی، ترکیبی از مداخلات مورد بررسی قرار گرفت. در این مطالعات، به ارزیابی تنوع راهبرد IMCI پرداخته شد و برخی از مطالعات، شامل ورودیهای بهخصوصی درباره بهبود سلامت نوزادان میشدند. اغلب مطالعات در جنوب آسیا انجام شدند. اجرای مدیریت یکپارچه راهبرد بیماری در کودکی ممکن است مورتالیتی کودکان را کاهش دهد و بستههای محتوی مداخلات برای دوران نوزادی ممکن است مورتالیتی شیرخوارگان را کاهش دهد. IMCI ممکن است تأثیری جزئی بر وضعیت تغذیه داشته یا بدون تأثیر باشد و احتمالاً تأثیری ناچیز بر پوشش واکسن داشته باشد یا بر آن بیتأثیر باشد. مراقبت مادر ممکن است با IMCI مناسبتر شود، اما نتایج مطالعه با هم ادغام شدهاند که در نتیجه سطح اطمینان به شواهد در مورد اینکه آیا IMCI بر پایبندی به تغذیه انحصاری با شیر مادر تأثیر میگذارد یا خیر، بسیار پائین آمده است.