دیابت بارداری (Gestational diabetes)، عدم تحمل گلوکز به محض شروع یا در اولین تشخیص در دوران بارداری، یک مساله در حال افزایش در جهان است. هر دو رویکرد فارماکولوژیکال و غیرفارماکولوژیکال به پیشگیری از دیابت بارداری مورد بررسی موشکافانه قرار گرفته و میگیرند. میواینوزیتول (Myo-inositol)، ایزومری از اینوزیتول، یک قند طبیعی است که معمولا در غلات، ذرت، حبوبات و گوشت یافت میشود. میواینوزیتول یکی از واسطههای داخل سلولی از سیگنال انسولین بوده و با حساسیت انسولین در دیابت نوع 2 همبستگی دارد. اثر موثر بالقوه این ماده، روی بهبود حساسیت انسولین پیشنهاد میکند که میواینوزیتول ممکن است در پیشگیری از دیابت بارداری در زنان مفید باشد.
ارزیابی ایمنی و اثربخشی مکملیاری رژیمی با میواینوزیتول ویژه زنان باردار، برای مادر و جنین، در پیشگیری از دیابت بارداری.
ما در پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP؛ (2 نوامبر 2015) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده به جستوجو پرداختیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده منتشر شده و منتشر نشده شامل چکیده مجموعه مقالات کنفرانسها را جستوجو کرده و اثرات میواینوزیتول را در پیشگیری از دیابت میلیتوس بارداری (GDM) مورد بررسی قرار دادیم. کارآزماییهای شبهتصادفیسازی و متقاطع برای ورود به مطالعه مروری حائز شرایط نبودند، اما طرحهای خوشهای حائز شرایط بودند. شرکتکنندگان در کارآزماییها زنان باردار بودند. زنان با سابقه ابتلا به دیابت نوع 1 یا 2 از مطالعه مروری خارج شدند. کارآزماییهایی که به مقایسه استفاده از هر دوزی از میواینوزیتول، به تنهایی یا به صورت ترکیبی پرداخته بودند، حائز شرایط لازم برای ورود به مطالعه مروری بودند. کارآزماییهایی که از پلاسبو یا مداخله دیگری به عنوان بازوی مقایسه استفاده کرده بودند یا هیچ روش درمانی استفاده نکردند، حائز شرایط لازم برای ورود به مطالعه مروری بودند.
2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل به ارزیابی کارآزماییها برای ورود به مطالعه مروری و خطر سوگیری (Bias) و استخراج دادهها پرداختند. دادهها به لحاظ دقت مورد بررسی قرار گرفتند.
ما 4 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (که تمامی آنها در کشور ایتالیا به اجرا درآمده بودند) را وارد مطالعه مروری کردیم که نتایج مربوط به 567 زن را که در شروع کارآزمایی در هفته کمتر از 11 تا 24 ام بارداری قرار داشتند، گزارش کرده بودند. کارآزماییها حجم نمونه کوچکی داشتند و 1 کارآزمایی فقط به گزارش یک تجزیه و تحلیل موقت و مقطعی پرداخته بود. 2 کارآزمایی دارای برچسبگذاری باز بودند. خطر سوگیری کلی دارای ابهام بود.
برای مادر، مکملیاری با میواینوزیتول در مقایسه با گروه کنترل با کاهش در وقوع دیابت بارداری در ارتباط بود (خطر نسبی (RR): 0.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 0.64؛ 3 کارآزمایی؛ 502 = n). با استفاده از رویکرد GRADE، کیفیت شواهد در سطح پائین ارزیابی شدند و دلیل این تقلیل کیفیت ناشی از خطر سوگیری مبهم برای پنهانسازی تخصیص در 2 مورد از کارآزماییهای منتخب و عدم امکان تعمیمپذیری یافتهها بود. با استفاده از شاخصهای تشخیص دیابت بارداری پنل اجماع 2010 انجمن بینالمللی گروههای مطالعاتی دیابت و بارداری در رابطه با زنانی که مکمل میواینوزیتول دریافت کرده بودند، وقوع دیابت بارداری میلیتوس بین 18-8% متغیر بود؛ برای زنان در گروه کنترل، وقوع دیابت بارداری میلیتوس 28% گزارش شد.
2 کارآزمایی «اختلالات فشار خون بارداری» (Hypertensive disorders of pregnancy)، را که در این مطالعه مروری یک پیامد اولیه مربوط به مادر است، گزارش کرده بودند. هیچ اختلاف شفافی در رابطه با خطر بروز اختلالات فشار خون بارداری میان گروه دریافت کننده میواینوزیتول و گروه کنترل وجود نداشت (میانگین RR: 0.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 8.41؛ 2 کارآزمایی؛ 398 = n؛ 3.23 = Tau2؛ I2 = 69%). با استفاده از رویکرد GRADE، کیفیت شواهد در سطح بسیار پائین ارزیابی شدند و دلیل این تقلیل کیفیت ناشی از فواصل اطمینان زیاد با نرخهای رویداد بسیار پایین، حجم نمونه کوچک، عدم کورسازی و استفاده از روشهای پنهانسازی تخصیص غیرشفاف و عدم امکان تعمیمپذیری یافتهها بود. در زنانی که میواینوزیتول دریافت کرده بودند، خطر بروز اختلالات فشار خون بارداری بین صفر تا 33% متغیر بود؛ در زنانی که در گروه کنترل بودند، این خطر 4% بود.
در مورد جنین، هیچ یک از کارآزماییهای منتخب پیامدهای اولیه مربوط به نوزادان این مطالعه مروری نظاممند را گزارش نکرده بودند (جثه بزرگ برای سن بارداری، مرگ پریناتال، ترکیب مرگ یا عارضه).
از منظر پیامدهای ثانویه این مطالعه مروری، هیچ اختلاف شفافی در رابطه با «خطر عمل سزارین» میان گروههای دریافت کننده میواینوزیتول و کنترل وجود نداشت (RR: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 1.19؛ 2 کارآزمایی؛ 398 = n). با استفاده از رویکرد GRADE، کیفیت شواهد در سطح پائین ارزیابی شدند و دلیل این تقلیل کیفیت ناشی از خطر سوگیری غیرشفاف در کارآزمایی و عدم امکان تعمیمپذیری یافتهها بود. در زنانی که مکمل میواینوزیتول دریافت کرده بودند، خطر قرار گرفتن تحت عمل سزارین بین 54- 34% متغیر بود؛ در زنانی که در گروه کنترل بودند، این خطر 45% بود. هیچ نوع عوارض جانبی درمانی مربوط به مادران در 2 کارآزماییای که این پیامد را گزارش کرده بودند، وجود نداشتند (2 کارآزمایی دیگر این پیامد را گزارش نکرده بودند).
2 کارآزمایی، هیچ اختلاف شفافی در رابطه با «خطر بروز ماکروزومی» (macrosomia) میان نوزادانی که مادر ایشان مکمل میواینوزیتول دریافت کرده بودند، در مقایسه با گروههای کنترل به دست نیاوردند (میانگین RR: 0.35؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 6.37؛ 2 کارآزمایی؛ 398 = n؛ 3.33 = Tau2؛ I2 = 73%). به طور مشابه، هیچ اختلاف شفافی به لحاظ «هیپوگلیسمی نوزادان» (neonatal hypoglycaemia)؛ (RR: 0.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 8.66 یا «دیستوشی شانه» (shoulder dystocia) (میانگین RR: 2.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 44.30- تا 0.12؛ 3.24 = Tau2؛ I2 = 72%) میان گروهها وجود نداشت.
برای تعداد زیادی از پیامدهای ثانویه مربوط به مادران و نوزادان، دادههای در دسترس وجود نداشتند. همچنین برای هیچ یک از پیامدهای بلندمدت مربوط به دوران کودکی و بزرگسالی، یا برای پیامدهای مربوط به هزینه خدمات سلامت دادهای وجود نداشت.
شواهد 4 کارآزمایی در زمینه مکملیاری رژیمی با میواینوزیتول ویژه زنان باردار در طول دوره بارداری نشان دهنده یک مزیت بالقوه برای کاهش وقوع دیابت بارداری است. هیچ دادهای در رابطه با هیچ یک از پیامدهای اولیه مربوط به نوزادان این مطالعه مروری گزارش نشده بود. دادههای پیامدی بسیار کمی در رابطه با بیشتر پیامدهای ثانویه این مطالعه مروری وجود داشتند. در مقایسه با گروه کنترل، شواهد شفافی مبنی بر وجود اختلاف در رابطه با ماکروزومی وجود ندارد.
شواهد به دست آمده مبنی بر کارآزماییهای کوچکی است که توان کافی را برای تشخیص اختلافها در رابطه با پیامدها از جمله مرگ پریناتال و عوارض جدی مربوط به نوزادان ندارند. تمامی مطالعات وارد شده به مطالعه مروری در ایتالیا به اجرا درآمده بودند که این خود درباره عدم قابلیت تعمیمپذیری شواهد به سایر ساختارها نگرانی ایجاد میکرد. وجود شواهدی مبنی بر ناسازگاری و سوگیری (indirectness) باعث شد که بسیاری از قضاوتها روی کیفیت شواهد تا سطح پائین یا بسیار پائین تنزل پیدا کنند (ابزار توسعه دستورالعمل برای GRADE؛ (GRADEpro Guideline Development Tool)).
محققان اجرای کارآزماییهای آتی را برای مداخلات نویدبخش ویژه زنان باردار به منظور پیشگیری از دیابت بارداری ترغیب و توصیه میکنند و بهتر است که این کارآزماییها زنان باردار را از قومیتهای مختلف و با عوامل خطر متنوع دربرگرفته و از میواینوزیتول (با دوزها، تناوب و فواصل زمانی استعمال متفاوت) در مقایسه با پلاسبو، رژیم و تمرینات ورزشی یا مداخلات فارماکولوژیکال استفاده کند. بهتر است پیامدها آسیبهای بالقوه شامل عوارض جانبی را دربربگیرند.