طیف وسیعی از گرافتها با هدف بهبود پیامدهای مربوط به ترمیم معمول بافت اصلی (native issue) (کولپورافی؛ Colporrhaphy) برای درمان پرولاپس واژینال معرفی شدهاند.
تعیین ایمنی و اثربخشی مش یا گرافتهای زیستی ترانسواژینال در مقایسه با ترمیم بافت اصلی برای پرولاپس واژینال.
ما در پایگاه ثبت تخصصی گروه بیاختیاری در کاکرین (Cochrane Incontinence Group Specialised Register) را که دربرگیرنده کارآزماییهای شناسایی شده از پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) بود، MEDLINE و پایگاههای ثبت کارآزماییهای در حال انجام به جستوجو پرداختیم و خلاصه مقالات منتشر شده کنفرانسها و مجلات را به صورت دستی بررسی کردیم (6 جولای 2015). ما همچنین با پژوهشگران حوزه مربوطه تماس برقرار کردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCTs؛ Randomised Controlled Trials) که به مقایسه انواع مختلف ترمیمهای واژینال (مش، گرافت زیستی یا بافت اصلی) با یکدیگر پرداخته بودند.
2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل نسبت به انتخاب کارآزماییها، ارزیابی خطر سوگیری (Bias) و استخراج دادهها اقدام کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: «آگاهی از پرولاپس»، «تکرار جراحی» و «عود پرولاپس به هنگام معاینه».
ما 37 کارآزمایی (4023 زن) را وارد مطالعه مروری کردیم. کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بودند. محدودیتهای اصلی عبارت بودند از: گزارشدهی ضعیف روشهای مطالعه، ناسازگاری و عدم دقت.
مش دائمی در مقابل ترمیم بافت اصلی
آگاهی از پرولاپس تا 1 تا 3 سال بعد از ترمیم مش کمتر محتمل بود (خطر نسبی (RR): 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.54 تا 0.81؛ 12 RCT؛ تعداد زنان (n)؛ 1614؛ I2 = 3%؛ شواهد با کیفیت متوسط). این یافته پیشنهاد میکند در صورتی که 19% از زنان از بروز پرولاپس بعد از ترمیم بافت اصلی آگاه باشند، آنگاه بین 15 تا 10% از زنان نسبت به بروز پرولاپس بعد از ترمیم مش دائمی آگاهی خواهند داشت.
میزان تکرار جراحی برای پرولاپس در گروه تحت درمان با مش پائینتر بود (RR: 0.53؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.31 تا 0.88؛ 12 RCT؛ تعداد زنان: 1675؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف در میزان تکرار جراحی برای بیاختیاری میان گروهها وجود نداشت (RR: 1.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.62 تا 1.83؛ 9 RCT؛ تعداد زنان: 1284؛ I2 = 21%؛ شواهد با کیفیت پائین). تعداد بیشتری از زنان تحت درمان در گروه مش خواستار تکرار جراحی برای پیامد ترکیبی پرولاپس، بیاختیاری استرسی (تحت فشار) یا مواجهه با مش بودند (RR: 2.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.51 تا 3.81؛ 7 RCT؛ تعداد زنان: 867؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). این یافته پیشنهاد میکند در صورتی که 5% از زنان خواستار تکرار جراحی بعد از ترمیم بافت اصلی باشند، آنگاه بین 18تا 7% از آنها در گروه تحت درمان با مش، خواستار تکرار جراحی خواهند بود. 8% از زنان تحت درمان در گروه مش خواستار تکرار جراحی برای مواجهه با مش بودند.
عود پرولاپس به هنگام معاینه بعد از ترمیم مش کمتر محتمل بود (RR: 0.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.30 تا 0.53؛ 21 RCT؛ تعداد زنان: 2494؛ I2 = 73%؛ شواهد با کیفیت پائین). این یافته پیشنهاد میکند در صورتی که 38% از زنان بعد از ترمیم بافت اصلی دچار عود پرولاپس شوند، آنگاه بین 20 تا 11% از آنها بعد از ترمیم مش دچار عود پرولاپس خواهند شد.
بین مش دائمی و نرخهای بالاتر بیاختیاری استرسی جدید (de novo stress incontinence)؛ (RR: 1.39؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.06 تا 1.82؛ 12 RCT؛ 1512 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پایین) و آسیب مثانه (RR: 3.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.62 تا 9.50؛ 11 RCT؛ تعداد زنان: 1514؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) رابطه وجود داشت. هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف در نرخهای موارد جدید مقاربت دردناک میان گروهها وجود نداشت (RR: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.58 تا 1.47؛ 11 RCT؛ تعداد زنان: 764؛ I2 = 21%؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهد در مورد کیفیت زندگی به دلیل بسیار پایین بودن کیفیت شواهد، دارای عدم قطعیت بودند.
مش قابل جذب در مقابل ترمیم بافت اصلی
شواهد با کیفیت بسیار پایینی در رابطه با نرخ آگاهی از پرولاپس درباره اثربخشی هر یک از انواع روشهای ترمیمی تا 2 سال بعد از ترمیم وجود داشت (RR: 1.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.77 تا 1.44؛ 1 RCT؛ تعداد زنان: 54).
شواهد با کیفیت بسیار پائینی در رابطه با نرخ تکرار جراحی برای پرولاپس درباره اثربخشی هر یک از انواع روشها ترمیمی وجود داشت (RR: 0.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.09 تا 2.40؛ 1 RCT؛ تعداد زنان: 66).
عود پرولاپس به هنگام معاینه در گروه تحت درمان با مش کمتر محتمل بود (RR: 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.52 تا 0.96؛ 3 RCT؛ تعداد زنان: 292؛ I2 = 21%؛ شواهد با کیفیت پائین).
اثر هر یک از انواع روشهای ترمیمی برای پیامدهای ادراری، مقاربت دردناک و کیفیت زندگی دارای عدم قطعیت بود.
گرافتهای زیستی در مقابل ترمیم بافت اصلی
هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف در رابطه با پیامد آگاهی از پرولاپس تا 3-1 سال بعد از ترمیم، میان گروهها وجود نداشت (RR: 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.65 تا 1.43؛ 7 RCT؛ تعداد زنان: 777؛ شواهد با کیفیت پائین).
هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف در رابطه با پیامد تکرار جراحی برای پرولاپس میان گروهها وجود نداشت (RR: 1.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.61 تا 2.44؛ 5 RCT؛ تعداد زنان: 306؛ I2 = 8%؛ شواهد با کیفیت پائین).
اثر هر یک از رویکردها در رابطه با عود پرولاپس، با عدم قطعیت زیاد همراه بود (RR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.60 تا 1.47؛ 7 RCT؛ تعداد زنان: 587؛ I2 = 59%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف در مقاربت دردناک یا کیفیت زندگی به عنوان پیامد، میان گروهها وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در حالی که میان مش دائمی ترانسواژینال و نرخهای پائینتر آگاهی از پرولاپس، جراحی مجدد برای پرولاپس و عود پرولاپس به هنگام معاینه، نسبت به ترمیم بافت اصلی، رابطه وجود دارد؛ میان این نوع ترمیم و نرخهای بالاتر جراحی مجدد برای پرولاپس، بیاختیاری ادراری استرسی یا مواجهه با مش و نرخهای بالاتر آسیب مثانه به هنگام جراحی و بروز موارد جدید بیاختیاری ادراری استرسی نیز رابطه وجود دارد. پروفایل خطر-فایده به این معناست که مش ترانسواژینال در جراحی اولیه سودمندی محدودی دارد.
در حالی که این امکان وجود دارد که در زنان با خطربالاتر عود پرولاپس فواید ممکن است بر خطرات غلبه داشته باشد، در حال حاضر هیچ شواهدی برای حمایت از این موضع وجود ندارد.
شواهد محدودی پیشنهاد میکنند که مش قابلجذب ممکن است نرخهای عود پرولاپس را به هنگام معاینه در مقایسه با ترمیم بافت اصلی کاهش دهد، اما برای هرگونه نتیجهگیری براساس گرافتهای زیستی در مقایسه با ترمیم بافت اصلی، شواهد کافی وجود نداشت.
در سال 2011، بسیاری از مشهای ترانسواژینال دائمی به صورت داوطلبانه از سطح بازار جمعآوری شدند، و مشهای ترانسواژینال دائمی سبک وزن جدیدتر که هنوز در دسترس هستند، در یک RCTارزیابی نشدهاند. در عین حال، این مشهای ترانسواژینال جدیدتر بهتر است تحت نظارت و اختیار کمیته اخلاق استفاده شوند.