این یک نسخه بهروزرسانی شده از مرور اصلی کاکرین است که در شماره 12، سال 2016 منتشر شد. این مرور یکی از مجموعه مرورهای کاکرین است که به بررسی مقایسههای جفتی مونوتراپی میپردازد.
صرع یک وضعیت شایع عصبی است که در آن تخلیههای غیرطبیعی الکتریکی از مغز منجر به تشنجهای مکرر بدون عامل مشخص میشود. اعتقاد بر این است که با درمان دارویی موثر، تا 70 درصد از افراد مبتلا به صرع فعال، پتانسیل تبدیل شدن را به وضعیت عدم تشنج و بهبودی طولانیمدت، در فاصله کوتاهی پس از شروع درمان دارویی دارند، اکثر این افراد ممکن است با استفاده از یک داروی ضدصرع (AED) تکی به بهبودی دست یابند.
انتخاب صحیح AED خط اول برای افرادی که به تازگی مبتلا به تشنج تشخیص داده شدهاند، از اهمیت زیادی برخوردار است و باید مبتنی بر شواهدی با بالاترین کیفیت موجود در مورد فواید و مضرات بالقوه درمانهای مختلف برای هر فرد باشد.
توپیرامات (topiramate) و کاربامازپین (carbamazepine)، داروهای ضدصرعی هستند که بهطور معمول استفاده میشوند. انجام سنتزی از شواهد بهدست آمده از کارآزماییهای موجود، دقت نتایج پیامدهای مرتبط را با اثربخشی و تحملپذیری افزایش داده و ممکن است به انتخاب بین این دو دارو کمک کند.
ارزیابی زمان سپری شده تا شکست درمانی، بهبود و اولین تشنج با توپیرامات در مقایسه با کاربامازپین، زمانی که به صورت مونوتراپی در افراد مبتلا تشنجهای با شروع فوکال (فوکال ساده یا کمپلکس و جنرالیزه بهطور ثانویه) یا تشنجهای تونیک-کلونیک با شروع جنرالیزه (با یا بدون دیگر انواع تشنج جنرالیزه).
برای آخرین بهروزرسانی، ما پایگاه ثبت مطالعات کاکرین (CRS Web) را که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه صرع در کاکرین و پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails)؛ MEDLINE (Ovid)؛ ClinicalTrials.gov و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت بودند، در 22 می 2018 جستوجو کردیم. ما هیچ محدودیت زبانی را اعمال نکردیم. ما همچنین با شرکتهای دارویی و محققان کارآزماییها تماس گرفتیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCTs ؛randomised controlled trails) درباره کودکان یا بزرگسالان مبتلا به تشنجهایی با شروع فوکال یا تشنجهای تونیک – کلونیک با شروع جنرالیزه (با یا بدون انواع دیگر انواع تشنج جنرالیزه) برای مقایسه مونوتراپی با توپیرامات یا کاربامازپین.
این مطالعه از نوع مرور دادههای فردی شرکتکننده (IPD ؛individual participant data) بود. پیامد اولیه ما، زمان سپری شده تا شکست درمان و پیامد ثانویه ما، زمان سپری شده تا اولین تشنج بعد از تصادفیسازی، زمان سپری شده تا بهبودی 6 ماه، زمان سپری شده تا بهبودی 12 ماه و بروز عوارض جانبی بود. ما از مدلهای رگرسیون Cox proportional hazards برای بهدست آوردن برآوردهای نسبتهای خطر (HRs) مختص کارآزمایی، با 95% فاصله اطمینان (CI)، با استفاده از روش واریانس معکوس ژنریک برای به دست آوردن HR کلی و تجمعی و 95% فاصله اطمینان (CI) استفاده کردیم.
IPD برای 1151 نفر از 1239 فرد واجد شرایط در دو مطالعه از سه مطالعه واجد شرایط (93% از دادههای بالقوه) در دسترس بود. بخش کوچکی از افراد بهکار گرفته شده در این کارآزماییها، تشنجهای طبقهبندی نشده داشتند؛ بر اساس اهداف تحلیلها، این افراد با افراد مبتلا به تشنجهایی با شروع جنرالیزه در یک گروه قرار گرفتند. برای پیامدهای بهبودی، HR کمتر از 1، یک مزیت را برای کاربامازپین نشان داد و برای پیامدهای اولین تشنج و شکست درمانی، HR کمتر از 1، یک مزیت را برای توپیرامات نشان داد.
نتایج کلی اصلی برای پیامد اولیه، زمان سپری شده تا شکست درمانی، با توجه به HR تجمعی که برای انواع تشنج تنظیم شدند، عبارت بودند از: زمان سپری شده تا شکست درمانی به هر دلیل مرتبط با درمان: 16.1 (95% فاصله اطمینان (CI): 97.0 تا 38.1)، زمان سپری شده تا شکست درمانی به دلیل عوارض جانبی : 1.02 (95% فاصله اطمینان (CI): 82.0 تا 27.1) و زمان سپری شده تا شکست درمانی به دلیل فقدان اثربخشی: 46.1 (95% فاصله اطمینان (CI): 1.08 تا 98.1)، نتایج کلی برای پیامدهای ثانویه عبارت بودند از زمان سپری شده تا اولین تشنج: 1.11 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 29.1)؛ و زمان سپری شده تا بهبودی 6 ماه: 0.88 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 01.1). تفاوتهای آماری معنیداری بین داروها وجود نداشت. مزیت آماری معنیداری برای کاربامازپین در زمان سپری شده تا بهبودی 12 ماه نشان داده شد: 84.0 (71.0 تا 0.99).
نتایج حاصل از این مرور، عمدتا برای افراد مبتلا به تشنجهایی با شروع فوکال قابل اجرا است؛ 81% از افراد وارد شده طی آنالیز دچار تشنجهایی از این نوع در ابتدای ورود شدند. برای افراد مبتلا به تشنجهایی با شروع فوکال، مزیت آماری معنیداری برای کاربامازپین در زمان سپری شده تا شکست درمانی به هر دلیل مرتبط با درمان (HR: 1.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.01 تا 1.46)، زمان سپری شده تا شکست درمانی به دلیل فقدان اثربخشی (HR: 1.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 2.02)، و زمان سپری شده تا بهبودی 12 ماه (HR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 0.99). تفاوت آماری قابل توجهی بین توپیرامات و کاربامازپین برای «زمان سپری شده تا اولین تشنج» و «زمان سپری شده تا بهبودی 6 ماه» دیده نشد.
شواهد برای افراد مبتلا به تشنجهای تونیک-کلونیک جنرالیزه (9% از شرکتکنندگان مشارکت داده شده در در تجزیهوتحلیل) و انواع تشنج طبقهبندی نشده (10% از شرکتکنندگان مشارکت داده شده در در تجزیهوتحلیل) بسیار محدود بودند؛ تفاوتهای آماری معنیداری پیدا نشد اما CIها گسترده بودند؛ بنابراین ما نمیتوانیم یک مزیت را برای هر دو دارو یا تفاوت بین داروها را حذف کنیم.
شایعترین عوارض جانبی گزارش شده با هر دو دارو عبارت بود از خوابآلودگی یا خستگی، «سوزن و سوزن» (احساس خارش)، سردرد، اختلالات گوارشی و اضطراب یا افسردگی. نرخ عوارض جانبی در مورد دو دارو مشابه بود.
ما کیفیت روششناسی کارآزماییهای وارد شده را بهطور کلی خوب در نظر گرفتیم؛ با این حال، شواهدی وجود داشت که طراحی برچسب-باز دو کارآزمایی بزرگتر ممکن است بر نرخ شکست درمان درون کارآزمایی تاثیر داشته باشد. از این رو، ما قطعیت شواهد را برای شکست درمان برای افراد مبتلا به تشنجهایی با شروع فوکال در حد متوسط و برای افراد مبتلا به تشنجهایی با شروع جنرالیزه، در حد پائین در نظر گرفتیم. برای پیامدهای اثربخشی (اولین تشنج، بهبود)، ما قطعیت شواهد را از این مرور برای افراد مبتلا به تشنجهایی با شروع فوکال در حد بالا و برای افراد مبتلا به تشنجهایی با شروع جنرالیزه یا تشنجهای طبقهبندی نشده، در حد متوسط در نظر گرفتیم.
برای افراد مبتلا به تشنجهایی با شروع فوکال، شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که کاربامازپین کمتر احتمال دارد منجر به خروج از مطالعه شود و شواهدی با قطعیت بالا نشان میدهند که بهبودی 12 ماه، با توپیرامات زودتر به دست خواهد آمد. ما تفاوتهایی را بین داروها از نظر دیگر پیامدهای اندازهگیری شده در مرور، و برای افراد مبتلا به تشنجهای تونیک - کلونیک جنرالیزه یا تشنج طبقهبندی نشده پیدا نکردیم؛ بااینحال، با توجه به تعداد کم شرکتکنندگان مبتلا به این نوع تشنجها، ما در تفسیر این نتایج احتیاط میکنیم.
کارآزماییهای آینده باید با بالاترین کیفیت ممکن طراحی شوند و مسائل زیر را در نظر بگیرند: کورسازی، انتخاب جمعیت، طبقهبندی انواع تشنج، طول مدت پیگیری، انتخاب پیامدها و تحلیلها و ارائه نتایج.