امولسیون لیپیدی مبتنی بر روغن سویا (S-LE) که بهطور معمول استفاده میشود، دارای مقداری اسید چرب اشباع نشده چندگانه (PUFA) و فیتوسترولها (phytosterols) است که ممکن است با عوارض جانبی در نوزادان پرهترم همراه باشد. امولسیونهای لیپیدی (LE) جدیدتر از منابع مختلف چربی، در حال حاضر برای استفاده نوزادان پرهترم در دسترس هستند.
مقایسه ایمنی و اثربخشی همه LEها برای استفاده در تغذیه تزریقی (PN) در نوزادان پرهترم (کمتر از 37 هفته بارداری) شامل نوزادان پرهترم با شرایط جراحی یا بیماری کبدی مرتبط با تغذیه تزریقی (PNALD) / کلستاز با استفاده از مقایسههای مستقیم و متاآنالیزهای دوبهدو.
ما از استراتژی جستوجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جستوجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails، شماره 5، 2018)؛ MEDLINE (از 1946 تا 18 جون 2018)؛ Embase (از 1974 تا 18 جون 2018)؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture (از 1982 تا 18 جون 2018)؛ MIDRIS (از 1971 تا 31 می 2018)؛ مجموعه مقالات کنفرانسها، پایگاه ثبت کارآزماییها (ClinicalTrials.gov و پلتفرم و پایگاه ثبت کارآزماییهای سازمان جهانی بهداشت) و فهرست منابع مقالات بازیابیشده استفاده کردیم.
مطالعات کنترلشده و تصادفیسازی و شبهتصادفیسازی شده درباره نوزادان پرهترم، با یا بدون شرایط جراحی یا PNALD در 6 ماه نخست زندگی.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها با روشهای گروه نوزادان در کاکرین مطابقت داشت. ما از رویکرد GRADE (نظام درچهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای مهم، علاوهبر گزارش معنیداری آماری نتایج، استفاده کردیم.
ما در این مرور 29 مطالعه (n = 2037) را وارد کردیم. LE در سه گروه گسترده طبقهبندی شد: 1. تمام LEهای حاوی روغن ماهی از جمله LE با روغن ماهی خالص (F-LE) و LE با چند منبع (برای مثال تریگلیسیرید با زنجیره متوسط (MCT) – LE با روغن زیتون – ماهی - سویا (MOFS‐LE)، LE با MCT – روغن ماهی – سویا (MFS‐LE) و LE با روغن زیتون – ماهی – سویا (OFS‐LE))؛ 2. S-LE معمول؛ 3. LE جایگزین (بهعنوان مثال MCT – LE با روغن سویا (MS‐LE)، LE با روغن زیتون – سویا و LE مبتنی بر روغن گل گاوزبان).
ما مقایسههای گسترده زیر را در نظر گرفتیم: LE با روغن ماهی در مقابل LE بدون روغن ماهی؛ LE با روغن ماهی در مقابل یک LE دیگر با روغن ماهی؛ LE جایگزین در مقابل S-LE؛ LE جایگزین در مقابل LE جایگزین دیگر در نوزادان پرهترم کمتر از 37 هفته بارداری، نوزادان پرهترم با شرایط جراحی و نوزادان پرهترم مبتلا به PNALD / کلستاز. مقایسههای جداگانه زیرگروهها با هر نوع مواد LE در این گروههای گستردهتر وارد شدند.
اغلب مطالعات در نوزادان پرهترم از PN با میانگین دوره چهار هفتهای یا کمتر و برای دوره طولانیتر در نوزادان مبتلا به کلستاز یا شرایط جراحی استفاده کردند.
ما پیامد اولیه PNALD / کلستاز را بهصورت بیلیروبین کونژوگه (Cbil) 2 میلیگرم/دسیلیتر یا بیشتر یا رفع PNALD / کلستاز را بهصورت Cbil کمتر از 2 میلیگرم/دسیلیتر تعریف کردیم. در تعاریف استفادهشده در مطالعات واردشده با نقاط برش Cbil از 17.1 μmol/L (1 میلیگرم/دسیلیتر) تا 50 μmol/L (تقریبا 3 میلیگرم/دسیلیتر)، ناهمگونی وجود داشت.
در نوزادان پرهترم، متاآنالیزها (meta‐analysis) هیچ شواهدی را از تفاوت در بروز PNALD / کلستاز (Cbil cut‐off: 2 میلیگرم/دسیلیتر) بین LEهای روغن ماهی و LEهای بدون روغن ماهی نیافتند (خطر نسبی (RR) معمول: 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 1.56؛ خطر تفاوت (RD) معمول: 0.03-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08- تا 0.02؛ 4 مطالعه؛ 328 = n؛ شواهد با کیفیت پایین). ما همچنین یک پیامد را در نظر گرفتیم که هر تعریفی را از PNALD (Cbil cutoffs متفاوت) امکانپذیر میکرد. در متاآنالیز برای PNALD / کلستاز، از هر تعریفی استفاده و به مطالعاتی با خطر پایین یا نامشخص سوگیری محدود شد، هیچ شواهدی از تفاوت بین LE با روغن ماهی و LE غیر روغن ماهی برای بروز کلستاز وجود نداشت (RR معمول: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 1.21؛ RD معمول: 0.02-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05- تا 0.02؛ 10 مطالعه؛ 1024 = n؛ شواهد با کیفیت پایین). شواهدی از تفاوت در متاآنالیزهای زیرگروه انواع LE جداگانه در هر مقایسهای وجود نداشت.
در نوزادان پرهترم با شرایط جراحی یا کلستاز، فقط یک مطالعه کوچک وجود داشت که شواهدی را مربوط به تفاوت در بروز یا رفع کلستاز به ترتیب با استفاده از F‐LE خالص در مقابل S‐LE (با استفاده از نقطه برش Cbil: 2 میلیگرم/دسیلیتر) گزارش نکرد.
در نوزادان پرهترم با PNALD / کلستاز (با استفاده از هر تعریفی)، متاآنالیز با استفاده از LE با روغن ماهی در مقایسه با S-LE، کلستاز را به میزان قابل توجهی کمتر نشان داد (RR معمول: 0.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 0.91؛ RD معمول: 0.39-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65- تا 0.12-؛ تعداد مورد نیاز درمان برای یک پیامد مفید اضافی (NNTB): 3؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2 تا 9؛ 2 مطالعه؛ 40 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). بااینحال، این پیامد دارای تعداد بسیار اندکی شرکتکننده از دو مطالعه کوچک با روششناسی متفاوت بود، که یکی از آنها زودهنگام خاتمه یافت و عدم قطعیت در مورد برآوردهای اثرات افزایش یافت.
تفاوتی بین انواع LE در متاآنالیزهای دوبهدو برای رشد در نوزادان پرهترم وجود نداشت. مطالعات اندکی درباره نوزادان پرهترم با شرایط جراحی یا کلستاز برای انجام متاآنالیز در زمینه رشد و بسیاری از پیامدهای دیگر وجود داشت.
در پیامدهای ثانویه نوزادان پرهترم، تفاوتی بین LE با روغن ماهی و LE بدون روغن ماهی در متاآنالیز برای رتینوپاتی شدید زودرس (ROP) وجود نداشت (مرحله 3 یا بالاتر، یا نیاز به عمل جراحی: RR معمول: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 1.16؛ RD معمول: 0.03-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07- تا 0.02؛ 7 مطالعه؛ 731 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). در متاآنالیز دوبهدو، تفاوتی در انواع LE برای مرگومیر، دیسپلازی برونکلوپولمونری (BPD)، مدت زمان ونتیلاسیون، مجرای شریانی باز، سپسیس، انتروکولیت نکروزان، خونریزی داخل بطنی، لوکومالاسی پریونتریکولار، یرقان، هیپرگلیسمی، هیپرتریگلیسیریدمی، محتوای لیپید داخل سلول کبدی و سطوح بیلیروبین کونژوگه در هر مقایسهای وجود نداشت.
در نوزادان جراحی، یک مطالعه (n = 19) هیچ تفاوتی را در مرگومیر، میزان سپسیس، Cbil و پیامدهای تکامل عصبی با F-LE خالص در مقابل S-LE گزارش نکرد.
در نوزادان مبتلا به کلستاز، هیچ شواهدی از تفاوتها در مرگومیر یا سپسیس در متاآنالیزها بین LE روغن ماهی و S-LE وجود نداشت (2 مطالعه؛ n = 40؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
در مرور فعلی، ما هیچ LE خاصی را با یا بدون روغن ماهی، بهتر از LE دیگر در نوزادان پرهترم برای پیشگیری از PNALD / کلستاز، رشد، مرگومیر، ROP، BPD و دیگر پیامدهای نوزاد نیافتیم.
در رابطه با نوزادان پرهترم با شرایط جراحی یا کلستاز، در حال حاضر شواهد کافی از مطالعات تصادفیسازی شده وجود ندارد تا بتوان با اطمینانخاطر نشان داد که LEهای روغن ماهی در پیشگیری یا رفع کلستاز یا هرگونه پیامد بالینی دیگر منفعت دارد یا خیر.
تحقیقات بیشتر، با کارآزماییهای بزرگ خوب طراحیشده، برای ارزیابی ترکیب ایدهآل LE در نوزادان پرهترم و نقش LEهای حاوی روغن ماهی و سایر LEها در پیشگیری و رفع PNALD، ROP و سایر پیامدهای بالینی ضروری است.