مجرای شریانی باز (PDA ؛patent ductus arteriosus)، دوره بالینی نوزادان پرهترم را عارضهدار میکند و خطر عوارض جانبی را افزایش میدهد. ایندومتاسین (indomethacin)، درمان استانداردی برای بستن PDA بوده اما با عوارض جانبی کلیوی، دستگاه گوارش و عوارض مغزی مرتبط است. ایبوپروفن (ibuprofen) اثر کمتری بر سرعت جریان خون به اندامهای مهم دارد.
اهداف اولیه
تعیین اثربخشی و ایمنی ایبوپروفن در مقایسه با دارونما/ عدم مداخله، یا سایر داروهای مهارکننده سیکلو-اکسیژناز (cyclo‐oxygenase) در پیشگیری از PDA در نوزادان پرهترم.
ما از استراتژی جستوجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جستوجوی پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails، شماره 10، 2018)؛ MEDLINE via PubMed (از 1966 تا 17 اکتبر 2018)؛ Embase (از 1980 تا 17 اکتبر 2018)؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture (از 1982 تا 17 اکتبر 2018) استفاده کردیم. ما پایگاههای اطلاعاتی کارآزماییهای بالینی، مجموعه مقالات کنفرانسها، فهرست منابع مقالات بازیابیشده را برای یافتن کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده و کارآزماییهای شبهتصادفیسازی شده جستوجو کردیم.
کارآزماییهای کنترلشده و تصادفیسازی و شبهتصادفیسازی شده که به مقایسه ایبوپروفن با دارونما / عدم مداخله یا سایر داروهای مهارکننده سیکلو-اکسیژناز برای پیشگیری از PDA در نوزادان پرهترم یا با وزن کم هنگام تولد پرداختند.
ما دادههای پیامدها را از جمله وجود PDA در روز سوم یا چهارم زندگی (بعد از 72 ساعت درمان)، نیاز به بستن جراحی یا درمان نجات با مهارکنندههای سیکلو-اکسیژناز، مرگومیر، عوارض مغزی، کلیوی، ریوی و گوارشی را استخراج کردیم. ما متاآنالیز را انجام دادیم و برآوردهای درمان را بهصورت میانگین تفاوت (MD) معمول، خطر نسبی (RR)، خطر تفاوت (RD) و اگر به لحاظ آماری معنیدار بود، تعداد مورد نیاز درمان برای منفعت (NNTB) یا آسیب (NNTH)، همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) گزارش کردیم. ما ناهمگونی بین مطالعه را با آزمون مجذور I (I2) ارزیابی کردیم. ما از رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
در این تجزیهوتحلیل بهروزشده، ما 9 کارآزمایی (N = 1070 نوزاد) را وارد کردیم که به مقایسه ایبوپروفن پروفیلاکتیک (IV یا خوراکی) با دارونما / عدم مداخله یا ایندومتاسین پرداختند. ایبوپروفن (IV یا خوراکی) احتمالا خطر PDA را در روزهای 3 یا 4 کاهش میدهد (RR معمول: 0.39؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 0.48؛ RD معمول: 0.26-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31- تا 0.21-؛ NNTB: 4 (%95 فاصله اطمینان (CI): 3 تا 5؛ 9 کارآزمایی؛ 1029 = N) (شواهد با کیفیت متوسط). در گروه کنترل، میزان بسته شدن خودبهخودی مجرا تا سن 3 تا 4 روزگی 58% بود. علاوهبراین، ایبوپروفن احتمالا نیاز به درمان نجات را با مهارکنندههای سیکلواکسیژناز (RR معمول: 0.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 0.26؛ RD معمول: 0.27-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32- تا 0.22-؛ NNTB: 4 (%95 فاصله اطمینان (CI): 3 تا 5) و نیاز به بستن مجرا از طریق جراحی (RR معمول: 0.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 0.96؛ RD معمول: 0.03-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05- تا 0.00-؛ NNTB: 33 (%95 فاصله اطمینان (CI): 20 تا 11 بینهایت؛ 7 کارآزمایی؛ 925 = N) (شواهد با کیفیت متوسط) را کاهش میدهد.
احتمال کاهش خطر خونریزی داخل بطنی (IVH) گرید 3 یا 4 در نوزادان دریافتکننده ایبوپروفن پروفیلاکتیک وجود داشت (RR معمول: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 1.00؛ 34% = I2؛ RD معمول: 0.04-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08- تا 0.00-؛ 60% = I2؛ 7 کارآزمایی؛ 925 = N) (شواهد با کیفیت متوسط). شواهدی با کیفیت بالا، افزایش خطر ابتلا به اولیگوری را نشان دادند (RR معمول: 1.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.04 تا 2.02؛ RD معمول: 0.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 0.11؛ NNTB: 17 (%95 فاصله اطمینان (CI): 9 تا 100؛ 4 کارآزمایی؛ 747 = N). نتایجی با کیفیت پایین بهدست آمده از چهار مطالعه (N = 202) نشان داد که تجویز ایبوپروفن خوراکی، خطر PDA را کاهش (RR معمول: 0.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 تا 0.74) و خطر خونریزی گوارشی را افزایش دهد (NNTB: 7؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4 تا 25). هیچ گونه شواهدی از تفاوت برای مرگومیر، هر نوعی از خونریزی داخل بطنی (IVH)، یا بیماری مزمن ریوی شناسایی نشد.
این مرور نشان میدهد که استفاده پروفیلاکتیک از ایبوپروفن، در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله، احتمال بروز مجرای شریانی باز، نیاز به درمان نجات با مهارکنندههای سیکلواکسیژناز، و بسته شدن مجرا را از طریق جراحی کاهش میدهد. عوارض جانبی مرتبط با ایبوپروفن (IV یا خوراکی) عبارت بودند از افزایش خطر ابتلا به اولیگوری، افزایش سطح کراتینین سرم، و افزایش خطر خونریزی گوارشی. خطر خونریزی داخل بطنی (گرید 3 یا 4) کاهش یافت، اما هیچ شواهدی از تفاوت در مورتالیتی، بیماری مزمن ریوی، انتروکولیت نکروزان، یا زمان دستیابی به تغذیه کامل وجود نداشت. در گروه کنترل، مجرای شریانی باز در روزهای 3 یا 4 در 58% از نوزادان بهطور خودبهخودی بسته شد. درمان پروفیلاکتیک، نسبت زیادی از نوزادان را در معرض داروی غیرضروری قرار میدهد که عوارض جانبی قابل توجهی را بدون ارائه منافع مهم کوتاهمدت به همراه دارند. شواهد فعلی از استفاده از ایبوپروفن برای پیشگیری از مجرای شریانی باز حمایت نمیکند. تا زمانی که نتایج پیگیری طولانیمدت حاصل از کارآزماییهای واردشده در این مرور منتشر شوند، انجام هیچ کارآزمایی دیگری درباره ایبوپروفن پروفیلاکتیک توصیه نمیشود.
یک رویکرد جدید برای مدیریت مجرای شریانی باز، درمان هدفمند زودهنگام مبتنی بر معیارهای اکوکاردیوگرافی در 72 ساعت نخست زندگی است، که دارای حساسیت بالایی برای تشخیص مجرای شریانی بازی است که بعید است بهصورت خودبهخودی بسته شود. چنین کارآزماییهایی در حال حاضر در بسیاری از نقاط جهان در حال انجام هستند. نتایج این کارآزماییها در بهروزرسانیهای مرور «ایبوپروفن برای درمان PDA» وارد خواهند شد.