القای تخمکگذاری با استفاده از هورمون محرک فولیکول (FSH)، درمان خط دوم در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلیکیستیک (PCOS) است که با استفاده از درمان کلومیفن سیترات (CC) تخمکگذاری ندارند یا باردار نمیشوند.
مقایسه اثربخشی و ایمنی گنادوتروپینها به عنوان درمان خط دوم برای القای تخمکگذاری در زنان مبتلا به PCOS مقاوم در برابر CC و زنانی که بعد از درمان با کلومیفن سیترات (CC) تخمکگذاری ندارند یا باردار نمیشوند.
در ژانویه 2018، ما پایگاه ثبت تخصصی کارآزماییهای کنترلشده گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ (CINAHL) Cumualtive Index to Nursing and Allied Health Litreture؛ پایگاههای ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت؛ Clinicaltrials.gov؛ LILACs؛ PubMed databases و Google Scholar را جستوجو کردیم. ما منابع همه مطالعات به دست آمده را جستوجو کردیم. ما هیچ محدودیت زبانی نداشتیم.
همه کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای جستوجو شدند که دادههایی را درباره مقایسه پیامدهای بالینی در زنان مبتلا به PCOS که روی درمان با CC، تخمکگذاری یا باروری نداشتند و تحت القای تخمکگذاری با گنادوتروپینهای مشتق از ادرار، از جمله urofollitropin (uFSH) در فرم FSH خالصشده (FSH‐P) یا FSH بسیار خالصشده (FSH‐HP)، گنادوتروپین منوپوزال انسانی (HMG) و گنادوتروپین منوپوزال انسانی بسیار خالصشده (HP‐HMG) یا FSH نوترکیب یا ادامه دادن درمان با کلومیفن سیترات، قرار گرفته بودند. ما کارآزماییهایی را که القای تخمکگذاری را پس از مقاربت یا تلقیح داخل رحمی گزارش کردند، وارد کردیم. ما مطالعاتی را که از درمان همزمان با CC، متفورمین، هورمون لوتئینیزه کننده یا لتروزول (letrozole) استفاده کردند، حذف کردیم.
سه نویسنده مطالعه مروری (NW؛ EK و MvW) بهطور مستقل از هم، مطالعات را برای ورود انتخاب، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و دادههای مطالعه را استخراج کردند. پیامدهای اولیه نرخ تولد زنده به ازای هر زن و بارداری چندگانه به ازای هر زن بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از بارداری بالینی، سقط جنین، بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS) به ازای هر زن، کل دوز گنادوتروپینها و کل دوره تحریک به ازای هر زن. ما دادهها را با استفاده از یک مدل اثر ثابت برای محاسبه خطر نسبی (OR) ترکیب کردیم. ما کیفیت کلی شواهد را برای پیامدهای اصلی با استفاده از معیارهای سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) خلاصه کردیم.
این مطالعه مروری شامل 15 کارآزمایی با 2387 زن است. 10 کارآزمایی rFSH را با گنادوتروپینهای به دست آمده از ادرار (سه مورد rFSH را با گنادوتروپین منوپوزال انسانی و هفت مورد rFSH را با FSH-HP مقایسه کردند)، 4 کارآزمایی FSH-P را با HMG مقایسه کردند. ما هیچ کارآزمایی را نیافتیم که FSH-HP را با FSH-P مقایسه کرده باشد. یک کارآزمایی FSH را با ادامه مصرف کلومیفن سیترات مقایسه کرد.
FSH نوترکیب (rFSH) در مقابل گنادوتروپینهای مشتق از ادرار
ممکن است اختلاف اندک یا عدم اختلاف میان نرخ تولد زنده بین rFSH و گنادوتروپینهای مشتق از ادرار وجود داشته باشد (RR: 1.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 1.78؛ 5 کارآزمایی؛ N = 505؛ I² = %9؛ شواهد با کیفیت پائین). این پیشنهاد میکند که برای میانگین مشاهده شده تولد زنده به ازای هر زن که از FSH مشتق از ادرار استفاده میکند (16%)، شانس تولد زنده با rFSH بین 13% و 28% است. همچنین ممکن است اختلاف اندک یا عدم اختلاف بین گروهها در بروز بارداری چندگانه (RR: 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 1.61؛ 8 کارآزمایی؛ N = 1368؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت پائین)، نرخ بارداری بالینی (RR: 1.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.27؛ 8 کارآزمایی؛ N = 1330؛ I² = %0، شواهد با کیفیت پائین)، یا نرخ سقط (RR: 1.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 2.04؛ 7 کارآزمایی؛ N = 970؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود داشته باشد. ما مطمئن نیستیم که آیا rFSH بروز OHSS را کاهش میدهد (RR: 1.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 2.65؛ 10 کارآزمایی؛ N = 1565؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
گنادوتروپین منوپوزال انسانی (HMG) یا HP‐HMG در مقابل uFSH
زمانی که با uFSH مقایسه شد، ما مطمئن نیستیم که آیا HMG یا HP‐HMG نرخ تولد زنده را افزایش میدهد (RR: 1.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 2.52؛ 3 کارآزمایی؛ N = 138؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا نرخ بارداری چندگانه را کاهش میدهد (RR: 2.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 8.91؛ 4 کارآزمایی؛ N = 161؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما همچنین مطمئن نیستیم که آیا HMG یا HP‐HMG در مقایسه با uFSH، نرخ بارداری بالینی را بهبود میبخشد (RR: 1.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 2.59؛ 3 کارآزمایی؛ N = 102؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، نرخ سقط را کاهش میدهد (RR: 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 1.97؛ 2 کارآزمایی؛ N = 98؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا بروز OHSS را کاهش میدهد (RR: 7.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 117.81؛ 2 کارآزمایی؛ N = 53؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
گنادوتروپینها در مقابل ادامه مصرف کلومیفن سیترات
گنادوتروپینها در مقایسه با ادامه مصرف کلومیفن سیترات، منجر به تولدهای زنده بیشتری شد (RR: 1.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.05 تا 1.46؛ 1 کارآزمایی؛ N = 661؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت متوسط). این پیشنهاد میکند که برای یک زن با نرخ تولد زنده 41% با ادامه مصرف کلومیفن سیترات، نرخ تولد زنده با FSH بین 43% و 60% است. احتمالا اختلاف اندک یا عدم اختلاف در بروز بارداری چندگانه بین درمانها وجود داشته باشد (RR: 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 2.44؛ 1 کارآزمایی؛ N = 661؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت متوسط). گنادوتروپینها منجر به بارداریهای بالینی بیشتری نسبت به ادامه مصرف کلومیفن سیترات میشوند (RR: 1.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 2.44؛ 1 کارآزمایی؛ N = 661؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت متوسط) و سقطهای بیشتر (RR: 2.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.11 تا 4.47؛ 1 کارآزمایی؛ N = 661؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ یک از زنان مبتلا OHSS نشدند.
ممکن است اختلاف اندک یا عدم اختلاف در تولد زنده، بروز بارداری چندگانه، نرخ بارداری بالینی، یا نرخ سقط بین گنادوتروپینهای مشتق از ادرار و هورمون محرک فولیکول نوترکیب در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلیکیستیک وجود داشته باشد. برای گنادوتروپین منوپوزال انسانی یا گنادوتروپین منوپوزال انسانی با درجه خلوص بالا در مقابل هورمون محرک فولیکول ادراری، ما مطمئن نیستیم که آیا هر کدام از آنها تولد زنده، بروز بارداری چندگانه، نرخ بارداری بالینی یا نرخ سقط را بهبود یا کاهش میدهند. ما مطمئن نیستیم که آیا هر کدام از مداخلات بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان را کاهش میدهند. ما پیشنهاد میکنیم که هزینهها و راحتی در تصمیمگیری برای استفاده از یک گنادوتروپین یا دیگری در نظر گرفته شوند. در زنان با شکست درمانی کلومیفن سیترات، گنادوتروپینها منجر به تولدهای زنده بیشتری نسبت به ادامه مصرف کلومیفن سیترات بدون افزایش بارداریهای چندگانه میشود.