خونریزی واریسی که پس از درمان دارویی و اندوسکوپیک، مقاوم است یا عود میکند، نیازمند یک شانت کاهنده فشار پورتال (portal decompression shunt) (یا شانتهای جراحی یا شانت رادیولوژیکی، شانت پورتوسیستمیک داخل کبدی از راه ترانسجوگولار (TIPS)) هستند. TIPS به شانت انتخابی تبدیل شده؛ با این حال، آیا گزینه ارجح است؟ این مرور شواهد را برای مقایسه شانتهای پورتوسیستمیک جراحی در مقابل TIPS برای خونریزی واریسی در افراد مبتلا به هیپرتانسیون پورتال سیروتیک مورد بررسی قرار میدهد.
ارزیابی مزایا و آسیبهای شانتهای پورتوسیستمیک جراحی در مقابل شانت پورتوسیستمیک داخل کبدی از راه ترانسجوگولار (TIPS) برای درمان خونریزی واریسی مقاوم یا عودکننده در افراد مبتلا به هیپرتانسیون پورتال سیروتیک.
ما پایگاه ثبت کارآزماییهای کنترلشده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ Science Citation Index Expanded و Conference Proceedings Citation Index – Science را جستوجو کردیم. ما همچنین پایگاههای ثبت کارآزمایی آنلاین، فهرست منابع مقالات مرتبط و خلاصهمقالات انجمنها را برای کارآزماییهایی که واجد شرایط معیارهای ورود ما برای این مرور بودند، جستوجو کردیم (تاریخ جستوجو 8 مارچ 2018).
کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی شده که به مقایسه شانتهای پورتوسیستمیک جراحی در مقابل TIPS برای درمان خونریزی واریسی مقاوم یا عودکننده در افراد مبتلا به هیپرتانسیون پورتال سیروتیک پرداخته باشند.
دو نویسنده بهطور مستقل از هم کارآزماییها را ارزیابی کرده و دادهها را با استفاده از استانداردهای روششناختی مورد انتظار کاکرین استخراج کردند. ما خطر سوگیری (bias) را بر اساس دامنهها و خطر خطاهای تصادفی با Trial Sequential Analysis (TSA) ارزیابی کردیم. ما قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردیم.
ما چهار کارآزمایی بالینی تصادفیسازی شده را پیدا کردیم که در آن 496 شرکتکننده بزرگسال مبتلا به خونریزی واریسی در اثر هیپرتانسیون پورتال سیروتیک وارد شده بودند. خطر کلی سوگیری در همه کارآزماییها در خطر بالا قضاوت شد. تمام کارآزماییها در ایالاتمتحده آمریکا (USA) انجام شدند. دو کارآزمایی شرکتکنندگان را به شانتهای جراحی انتخابی در مقابل TIPS تقسیم تصادفی کردند. دو کارآزمایی دیگر شرکتکنندگان را به شانتهای جراحی غیرانتخابی در مقابل TIPS تقسیم تصادفی کردند. تشخیص سیروز کبدی با یافتههای بالینی و آزمایشگاهی انجام شد. ما مطمئن نیستیم که آیا تفاوتها بین مرگومیر به هر علتی در 30 روز بین شانتهای پورتوسیستمیک جراحی در مقابل TIPS وجود داشته باشد (خطر نسبی (RR): 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 1.99؛ شرکتکنندگان = 496؛ مطالعات = 4). ما مطمئن نیستیم که آیا تفاوتی در انسفالوپاتی بین شانتهای جراحی با TIPS وجود داشته باشد (RR: 0.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 1.16؛ شرکتکنندگان = 496؛ مطالعات = 4). ماشواهدی را نیافتیم که نشاندهنده افزایش در وقوع آسیبهای بعدی در گروه TIPS در مقایسه با شانتهای جراحی باشد: مرگومیر به هر علتی در 5 سال (RR: 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 0.90؛ شرکتکنندگان = 496؛ مطالعات = 4)؛ خونریزی مجدد واریسی (RR: 0.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 0.49؛ شرکتکنندگان = 496؛ مطالعات = 4)؛ مداخلات دوباره (RR: 0.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 0.28؛ شرکتکنندگان = 496؛ مطالعات = 4) و بستهشدن شانت (RR: 0.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 0.51؛ شرکتکنندگان = 496؛ مطالعات = 4).
ما نتوانستیم تجزیهوتحلیل کیفیت زندگی مربوط به سلامت را انجام دهیم، اما به نظر میرسد که شواهد موجود حاکی از بهبود کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در افرادی است که شانت جراحی را در مقایسه با TIPS دریافت کردند. ما به دلیل خطر بالای سوگیری (به دلیل عدم انجام کورسازی)؛ ناهماهنگی (به علت هتروژنیتی)؛ عدم دقت (به دلیل حجم نمونههای کوچک کارآزماییهای فردی و حوادث کم)؛ و سوگیری انتشار (تعداد کمی از کارآزماییها پیامدها را گزارش کردند)، قطعیت شواهد را برای مورتالیتی به هر علتی در 30 روز و 5 سال، بستهشدن برگشتناپذیر شانت، و انسفالوپاتی، به بسیار پائین کاهش دادیم. ما قطعیت شواهد را برای خونریزی مجدد واریسی و مداخله مجدد، به بسیار پائین کاهش دادیم که علت آن، خطر بالای سوگیری (به علت عدم انجام کورسازی)، عدم دقت (به دلیل حجم نمونههای کوچک کارآزماییهای فردی و حوادث کم) و سوگیری انتشار (تعداد کمی از کارآزماییها پیامدها را گزارش کردند) بود. حجم کوچک نمونهها و حوادث کم به ما اجازه نداد تا مرزهای معنیدار مانیتورینگ متوالی کارآزمایی را تولید کنیم، که پیشنهادکننده اشتباهات تصادفی محتمل در برآوردهای ما است.
ما شواهدی را پیدا کردیم که پیشنهاد کردند شانتهای پورتوسیستمیک جراحی ممکن است نسبت به TIPS برای درمان خونریزی واریسی مقاوم یا عودکننده در افراد مبتلا به هیپرتانسیون پورتال سیروتیک مفید باشند. با توجه به قطعیت بسیار پایین شواهد موجود و خطرات اشتباهات تصادفی در آنالیزهای ما، ما به یافتههای مرور خود اعتماد بسیار کمی داریم.