زخمهای فشاری (pressure ulcers)، آسیبهای موضعی به پوست، بافت زیرین، یا هر دو هستند و زمانی که افراد قادر به تغییر موقعیت خود برای از بین بردن فشار روی برجستگیهای استخوان نیستند، رخ میدهند. زخمهای فشاری اغلب دشوار در بهبودی، دردناک، گرانقیمت در کنترل و دارای تاثیر منفی بر کیفیت زندگی هستند. در حالی که مراقبتهای ایمنی و کیفیت فردی عمدتا از تعاملات مستقیم متخصصان خدمات سلامت و بیماران بهوجود میآید، هر تماس به منظور مراقبت از زخم بین پزشک - بیمار ممکن است توسط سازمان مراقبتهای خدمات سلامت محدود یا تقویت شود. تحقیقات برای توضیح شفاف تاثیرات رویکردهای مختلف با هدایت ارائهدهندگان خدمات سلامت برای پیشگیری و درمان زخم فشاری ضروری است.
ارزیابی تأثیرات مختلف مداخلات مختلف مبتنی بر ارائهدهندگان خدمات با هدف قرار دادن سازماندهی خدمات سلامت، بر پیشگیری و درمان زخمهای فشاری.
در اپریل 2018 پایگاه ثبت تخصصی زخمها در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails)؛ Ovid MEDLINE (شامل In‐Process و سایر پایگاههای استنادهای نمایهنشده (Non‐Indexed Citations))؛ Ovid Embase و بهعلاوه EBSCO CINAHL را جستوجو کردیم. همچنین 3 پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی را برای یافتن مطالعات درحال انجام و منتشرنشده جستوجو کردیم و فهرست منابع مطالعات مرتبط انتخابشده و همچنین مرورها، متاآنالیزها (meta‐analyses) و گزارشهای فناوری سلامت را برای شناسایی مطالعات اضافی بررسی کردیم. هیچ محدودیتی در رابطه با زبان، تاریخ انتشار یا محیط مطالعه وجود نداشت.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails)؛ RCTهای- خوشهای (cluster‐RCTs)؛ غیر RCTها (non‐RCTs)؛ مطالعات کنترلشده قبل و بعد و سریهای زمانی منقطع (interrupted time series) که افراد در معرض خطر، یا افراد مبتلا به زخمهای فشاری را که واجدشرایط در این مطالعه مروری بودند، وارد کردند.
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور مستقل انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (Risk of bias)، استخراج دادهها و ارزیابی کیفیت شواهد را براساس سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) انجام دادند.
جستوجو منجر به دستیابی مجموعا 3172 استناد شد، و پس از بررسی و استفاده از معیارهای ورود و خروج، 4 مطالعه واجدشرایط را پذیرفتیم. این مطالعات پیامد اولیه بروز زخم فشاری یا بهبود زخم فشاری، یا هر دو را گزارش دادند.
یک مطالعه کنترلشده قبل و بعد، میان 62 شرکتکننده با آسیب نخاعی، تاثیر مراقبت فراگیر (transmural) (یک مدل مراقبت که فعالیتهایی را برای حمایت از بیماران و خانواده/همکاران آنها، و فعالیتهایی را برای ترویج تداوم مراقبت، فراهم میکند) را مورد بررسی قرار داد. مشخص نیست که آیا مراقبت فراگیر در مقایسه با مراقبتهای معمول، منجر به تفاوت در میزان بروز زخم فشاری میشود یا خیر (خطر نسبی (RR): 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 1.64؛ شواهد با اطمینان پایین، دو بار برای محدودیتهای بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدمدقت بسیار جدی کاهشیافتهاست).
یک RCT تاثیر انجام مراقبت بیمارستانی را در منزل میان 100 سالمند بررسی کرد. مشخص نیست که آیا انجام مراقبت بیمارستانی در منزل در مقایسه با بستریشدن در بیمارستان، منجر به تفاوت در میزان خطر بروز زخم فشاری میشود یا خیر (RR: 0.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 2.98؛ شواهد با اطمینان بسیار پایین، دو بار برای محدودیتهای بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدمدقت بسیار جدی، کاهشیافتهاست).
مطالعه سوم (کارآزمایی گامبهگام تصادفیشده خوشهای (cluster‐randomised stepped‐wedge trial))، تاثیر ارائه مراقبت را توسط تیمهای چندرشتهای پیشرفته (EMDT) را میان 161 نفر دریافتکننده مراقبت بلندمدت، بررسی کرد. تجزیهوتحلیل پیامد اولیه اندازهگیری 201 مورد زخم فشاری از 119 دریافتکننده، انجام شد. این مشخص نیست که آیا EMDT نرخ شیوع زخم فشاری را در مقایسه با مراقبتهای معمول کاهش میدهد (نسبت خطر (HR): 1.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 1.68؛ شواهد با اطمینان بسیار پایین، دو بار برای محدودیتهای بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدمدقت بسیار جدی، کاهشیافتهاست). مشخص نیست که آیا تفاوتی در تعداد زخمهای بهبودیافته با و بدون EMDT وجود دارد (RR: 1.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 2.87؛ شواهد با اطمینان بسیار پایین، دو بار برای محدودیتهای بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدمدقت بسیار جدی، کاهشیافتهاست). مشخص نیست که آیا تفاوتی در کاهش سطح منطقه زخم، با و بدون EMDT وجود دارد (نرخ بهبودی: 1.006؛95% فاصله اطمینان (CI): 0.99 تا 1.03؛ شواهد با اطمینان بسیار پایین، دو بار برای محدودیتهای بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدمدقت بسیار جدی، کاهشیافتهاست). مشخص نیست که آیا EMDT منجر به تفاوت در زمان برای بهبودی کامل میشود (HR: 1.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 2.78؛ شواهد با اطمینان بسیار پایین، دو بار برای محدودیتهای بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدمدقت بسیار جدی، کاهشیافتهاست).
در مطالعه نهایی (کارآزمایی خوشهای شبه - تجربی (quasi‐experimental cluster trial))، تاثیر مراقبت چندرشتهای را از زخم در میان 176 نفر از دریافتکنندگان خدمات خانههای سالمندان بررسی کرد. مشخص نیست که آیا تفاوتی بین تعداد زخمهای فشاری بهبودیافته بین مراقبتهای چندرشتهای یا مراقبتهای معمول وجود دارد (RR: 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 1.42؛ شواهد با اطمینان بسیار پایین، دو بار برای محدودیتهای بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدمدقت بسیار جدی، کاهشیافتهاست). مشخص نیست که آیا این نوع مراقبت در مقایسه با مراقبتهای معمول منجر به تفاوت در زمان تا بهبودی کامل میشود (HR: 1.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.20 تا 1.50؛ شواهد با اطمینان بسیار پایین، دو بار برای محدودیتهای بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدمدقت بسیار جدی، کاهشیافتهاست).
در تمام مطالعات، اطمینان بسیار پایین از شواهد بهدلیل خطر بالای سوگیری و عدمدقت است. ما مدارک را به دلیل محدودیتهای مطالعه شامل سوگیری انتخاب و فرسایش (selection and attrition bias)، و اندازه نمونه، سطح پایین در نظر گرفتیم. پیامدهای ثانویه، مانند عوارض جانبی، در تمام مطالعات گزارش نشدهاست. در مواردی که گزارش شدند، مشخص نیست که آیا تفاوتی وجود داشته، زیرا اطمینان از شواهد بسیار پایین بود.
شواهد برای تاثیر سازماندهی خدمات سلامت در پیشگیری و درمان زخمهای فشاری هنوز نامشخص است. بهطور کلی، ارزیابیهای GRADE از شواهد، منجر به درنظرگرفتن اطمینان از شواهد در سطح بسیار پایین شد. مطالعات در خطر بالای سوگیری قرار داشتند و اندازهگیری پیامدها بهدلیل فواصل اطمینان وسیع و اندازه کوچک نمونهها مبهم بود. این بدان معنی است که برای تأیید این نتایج، تحقیقات اضافی ضروری است. پیامدهای ثانویه گزارششده در تمام مطالعات متغیر بوده و برخی گزارش نشدهاست. ما شواهدی مربوط به پیامدهای ثانویه که گزارش شده بودند (شامل عوارض جانبی) را با اطمینان بسیار پایین درنظر گرفتیم.