با توجه به اینکه هر روز افراد مدت قابلتوجهی را در محل کارشان میگذرانند، فرصتی را فراهم میکند تا مداخلاتی را در جهت اصلاح عوامل خطر رفتاری برای بیماریهای مزمن ساماندهی کرد. مرورهای قبلی از کارآزماییهای بررسیکننده مداخلات مبتنی بر محل کار نشان میدهد که این مداخلات میتوانند در اصلاح و تغییر طیفی از عوامل خطر شامل رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی، چاقی، مصرف پرخطر الکل و دخانیات موثر باشند. با این حال چنین مداخلاتی غالبا بهطور ضعیفی در محلهای کار بهکار گرفته میشوند. در نتیجه تاثیر آنها بر سلامت کارمندان محدود است. مشخص ساختن راهکارهایی که در بهبود بهکارگیری مداخلات مبتنی بر محل کار موثر هستند، در بهبود تاثیر این مداخلات بر پیامدهای سلامت بالقوه موثر است.
ارزیابی اثرات راهکارهای بهبود اجرای سیاستها یا اعمال مبتنی بر محل کار که معطوف به کنترل رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی، چاقی، مصرف دخانیات و الکل است.
اهداف ثانویه عبارتند از: ارزیابی تاثیر چنین راهکارهایی بر رفتار سلامت کارمندان شامل نوع تغذیه، فعالیت فیزیکی، وضعیت وزن و مصرف الکل و دخانیات و ارزیابی هزینه - بهرهوری و شناسایی هر نوع آثار جانبی و مضر ناخواسته در اجرای راهکارها در محل کار یا در پرسنل محل کار.
ما پایگاهاهای اطلاعاتی الکترونیک زیر را تا 31 آگوست 2017 جستوجو کردیم:
CENTRAL؛ MEDLINE؛ MEDLINE In Process؛ کتابخانه کمبل (the Campbell Library)؛ PsycINFO؛ مرکز اطلاعات منابع آموزش (ERIC ؛Education Resource Information Center)؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature و Scopus.
ما همچنین بهصورت دستی تمام مقالات منتشر شده را بین سالهای 2012 و سپتامبر 2017 در دو مجله تخصصی Implementation Science و Journal of Translational Behavioral Medicine جستوجو کردیم. ما جستوجوهایمان را در پایاننامهها و تزها، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت و مرکز ثبت کارآزماییهای بالینی موسسات ملی سلامت ایالات متحده تا سپتامبر 2017 هدایت کردیم. ما فهرست منابع کارآزماییهای انتخابشده را بررسی کرده و با نویسندگان برای شناسایی کارآزماییهای بالقوه مربوط تماس گرفتیم. ما همچنین با متخصصین این حوزه برای شناسایی تحقیقات مربوط دیگر مشورت کردیم.
راهکارهای اجرایی به این صورت تعریف شدند: راهکارهایی که بهطور خاص استفاده میشوند تا اجرای مداخلات سلامت را در اعمال روتین در وضعیتها و موقعیتهای مشخص بهبود بخشند. ما هر کارآزمایی را با گروه کنترل موازی (تصادفی یا غیرتصادفی) در این مرور گنجاندیم که در هر مقیاسی انجام شده بودند و در آنها راهکارهای حمایت از اجرای سیاستها یا اعمال مبتنی بر محل کار با هدف کنترل رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی، چاقی، مصرف دخانیات و الکل با هیچ نوع مداخله (یعنی فهرست انتظار (wait‐list)، اعمال معمول یا کنترل حمایتی حداقلی) یا با راهکارهای اجرایی دیگر مقایسه شده بودند. راهکارهای اجرایی شامل مواردی بودند که توسط طبقهبندی «اعمال موثر و سازماندهی مراقبت» (EPOC ؛Effective Practice and Organisation of Care) مشخص شده بود مانند کیفیت بهبود خلاقیتها و ابتکارات (initiatives) و آموزش و پرورش (education and training) و راهکارهای دیگر. مداخلات اجرایی میتوانستند معطوف به سیاستها یا اعمالی باشند که مستقیما در محیط کار پیاده میشوند یا شامل راهکارهایی در محل کار باشند که باعث تشویق استفاده از خدمات ارتقای سلامت بیرونی میشوند (مانند یارانه دادن به افرادی که بدنسازی میکنند - gym membership subsidies).
نویسندگان این مطالعه مروری مستقل از یکدیگر غربالگری استنادها، استخراج دادهها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام دادند. اختلافات میان دو نویسنده از طریق مشورت با مرورگر سوم حلوفصل شد. ما به صورت روایتی یافتههای تمام کارآزماییهای شامل شده را ترکیب کردیم و این کار را ابتدا با توصیف خصوصیات کارآزمایی، شرکتکنندگان، مداخلات و پیامدها انجام دادیم. سپس اندازه اثر (effect size) پیامدهای سنجیده شده اجرای سیاستها یا اعمال را توصیف کردیم. ما متاآنالیز پیامدهای اجرایی را برای کارآزماییهایی انجام دادیم که طرح (design) و پیامد را مقایسه کرده بودند.
ما شش کارآزمایی را انتخاب کردیم. چهار مورد از آنها در ایالات متحده انجام شده بودند. چهار کارآزمایی طراحی کارآزماییهای تصادفی و کنترلشده (RCT ؛randomised controlled trails) را داشتند. کارآزماییها در محل کار شرکتهای تولیدی، صنعتی و بخشهای مبتنی بر خدمات. (services‐based sectors) انجام شده بودند. اندازه نمونه محلهای کار بین 12 تا 114 نمونه بود. سیاستها و اعمال مبتنی بر محل کار معطوف به این موارد بودند: سیاستهای تغذیه سالم، برچسبزدن غذایی در محل فروش (point‐of‐purchase nutrition labelling)، حمایتهای محیطی برای تغذیه سالم و فعالیت فیزیکی، سیاستهای کنترل دخانیات، برنامههای مدیریت وزن، و پیروی از اصولهای راهنما برای ارتقای سلامت کارمندان.
تمام مداخلات اجرایی از راهکارهای چند اجرایی استفاده کرده بودند. شایعترین آنها جلسات آموزشی، مداخلات سفارشی (tailored interventions) و فرآیندهای مشورتی محلی بود. چهار کارآزمایی اجرای یک مداخله را با کنترل عدم مداخله مقایسه کرده بودند. در یک کارآزمایی مداخلات اجرایی متفاوت مقایسه شده بود و در یک کارآزمایی سه بازویی دو راهکار اجرایی با یکدیگر و با یک گروه کنترل مقایسه شده بود. چهار کارآزمایی یک پیامد اجرایی منفرد و دو کارآزمایی دیگر چند پیامد را گزارش کرده بودند. بررسیکنندگان، پیامدها را با استفاده از نظرسنجیها (surveys)، بازرسیها (audits) و مشاهدات محیطی ارزیابی کردند. اکثر کارآزماییها در خطر بالای سوگیری اجرا و شناسایی و در خطر نامشخص سوگیری گزارشدهی و فرسایشی (attrition ) بودند.
از میان پنج کارآزمایی که راهکارهای اجرایی را با کنترل عدم مداخله مقایسه کرده بودند، تحلیل ادغام شده فقط برای سه RCTs ممکن بود که در آنها سنجس نمرهمحور مداوم (continuous score‐based measures) پیامدهای اجرایی گزارش شده بود. در متاآنالیز هیچ تفاوتی در اثرات استانداردشده (میانگین تفاوت استاندارد شده (SMD): 0.01- ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32- تا 0.30؛ 164 شرکتکننده؛ 3 مطالعه؛ کیفیت شواهد پایین) دیده نشد و این نشاندهنده این است که حمایت اجرایی نسبت به گروه کنترل هیچ تاثیری در بهبود اجرای سیاستها یا اعمال ندارد. یافتههای پیامدهای اجرایی دوگانه یا مداوم در این پنج کارآزمایی مخلوط بود. در دو کارآزمایی غیرتصادفیسازی شده که اثربخشیهای مقایسهای را بررسی کرده بودند، بهبودی در اجرا را به نفع گروه اجرایی شدیدتر گزارش کرده بودند (کیفیت شواهد خیلی پایین). سه کارآزمایی تاثیر راهکارهای اجرایی را در رفتار سلامت کارمندان بررسی کرده بودند. در این سه کارآزمایی اثرات مخلوط برای تغذیه و وضعیت وزن (قطعیت شواهد خیلی پایین) گزارش شده بود و برای فعالیت فیزیکی (قطعیت شواهد خیلی پایین) و مصرف دخانیات (کیفیت شواهد پایین) هیچ اثری گزارش نشده بود. در یک کارآزمایی افزایشی در هزینههای مطلق محل کار برای ارتقای سلامت در گروه اجرایی (قطعیت شواهد پایین) گزارش شده بود. هیچ یک از مطالعات انتخابشده نتایج مضر و ناگوار را ارزیابی نکرده بودند. به دلیل محدود بودن تعداد اندک کارآزماییهای شناسایی شده و فقدان ترمینولوژی سازگار استفاده شده در حوزه علوم اجرایی، ممکن است باعث شده باشد که ما کارآزماییهای بالقوه مربوط را در این پژوهش نادیده گرفته باشیم.
شواهد موجود درباره اثربخشی راهکارهای اجرایی برای بهبود اجرای سیاستها و اعمال ارتقای سلامت در محل کار اندک و ناسازگار بود. قطعیت شواهد پایین نشان میدهد که چنین راهکارهایی ممکن است تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی بر سنجش درستی اجرا یا پیامدهای رفتار سالم کارمندان نداشته باشد. همچنین معلوم نیست که چنین راهکارهایی مقرونبهصرفه هستند یا نتایج ناگوار و مضر ناخواسته دارند. تعداد محدود کارآزماییهای شناساییشده نشاندهنده این است که تحقیقات اجرایی در محل کار هنوز در دوران نوزادی خود است و در نتیجه پژوهشهای بیشتر برای شواهدی در این زمینه لازم است.