گذشتن از دوره ترم، خطر مردهزایی یا افزایش مرگ نوزادان وجود دارد. روشن نیست که آیا سیاست القای زایمان میتواند این خطرات را کاهش دهد یا خیر. این مرور کاکرین، بهروزرسانی مروری است که در سال 2006 منتشر و متعاقبا در سال 2012 بهروز شد.
ارزیابی اثرات یک سیاست القای زایمان در زمان ترم یا پس از آن در مقایسه با سیاست انتظار برای زایمان خودبهخودی یا تا زمانی که نشانهای برای القای کار زایمان شناسایی شود، بر پیامدهای بارداری برای نوزاد و مادر.
ما پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلتفرم بینالمللی پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (9 اکتبر 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جستوجو کردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) که در زنان باردار در زمان ترم یا پس از آن انجام شده و به مقایسه سیاست القای زایمان یا سیاست انتظار برای شروع خودبهخودی زایمان (مدیریت انتظار) پرداخته باشند. ما همچنین کارآزماییهایی را وارد کردیم که به صورت خلاصه منتشر شده بودند. خوشهای - RCTs، شبه - RCTs و کارآزماییهایی که از طرح متقاطع استفاده کرده بودند برای ورود به این مرور مناسب نبودند.
ما زنان باردار را در زمان ترم یا پس از آن وارد کردیم. از آنجا که یک عامل خطر در این مرحله بارداری به طور طبیعی به یک مداخله نیاز دارد، فقط کارآزماییهایی که زنان در معرض خطر کم را برای عوارض وارد کرده بودند، واجد شرایط بودند. ما تعریف انجام دهندگان کارآزماییها را از عبارت «کم خطر» پذیرفتیم. کارآزماییهای القای زایمان در زنانی با پاره شدن پردهها پیش از زایمان در زمان ترم یا پس از آن در این مرور وارد نشدند، اما در یک مرور کاکرین جداگانه در نظر گرفته شدند.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل کارآزماییها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) بررسی کردند، دادهها را استخراج و آنها را برای دقت ارزیابی کردند. ما کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت شواهد) ارزیابی کردیم.
در این مرور بهروزشده، ما 30 RCTs (گزارش از 12479 زن) را در نظر گرفتیم. این RCTs در نروژ، چین، تایلند، آمریکا، اتریش، ترکیه، کانادا، بریتانیا، تونس، فنلاند، اسپانیا، سوئد و هلند برگزار شده بودند. بهطور کلی آنها در معرض خطر متوسط سوگیری قرار داشتند.
در مقایسه با سیاست مدیریت انتظار، سیاست القای زایمان با مرگومیر پریناتال (به هر دلیلی) کمتر (خطر نسبی (RR): 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 0.78؛ 20 کارآزمایی؛ 9960 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط) همراه بود. دو مورد مرگومیر پریناتال در گروه سیاست القای زایمان، در مقایسه با 16 مورد مرگومیر پریناتال در گروه سیاست مدیریت انتظار گزارش شد. تعداد موارد مورد نیاز برای درمان برای رسیدن به پیامد مزیت بیشتر (NNTB) با القای زایمان به منظور پیشگیری از یک مورد مرگومیر پریناتال، 426 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 338 تا 1337). تعداد موارد مردهزایی کمتری در گروه القای زایمان دیده شد (RR: 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 0.96؛ 20 کارآزمایی؛ 9960 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط)، یک مورد مردهزایی در گروه سیاست القای زایمان و 10 مورد در گروه سیاست مدیریت انتظار دیده شد.
برای زنان در گروه سیاست القای زایمان، موارد کمتری از سزارین در مقایسه با مدیریت انتظار (RR: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 0.99؛ 27 کارآزمایی؛ 11738 زن، شواهد با کیفیت متوسط) و افزایش حد مرزی در زایمانهای واژینال اوپراتیو با القا (RR: 1.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.99 تا 1.16؛ 18 کارآزمایی؛ 9281 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) دیده شد. شواهدی به نفع تفاوتها میان گروهها برای ترومای پرینهآل دیده نشد (RR: 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 1.83؛ 4 کارآزمایی؛ 30028 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، هموراژی پس از زایمان (RR: 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 1.30؛ 5 کارآزمایی؛ 3315 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) یا طول مدت اقامت مادر در بیمارستان (متوسط تفاوت میانگین (MD): 0.34- روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00- تا 0.33؛ 1146 زن؛ Tau² = 0.49؛ I² = %95؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در گروه القای زایمان در مقایسه با مدیریت انتظار، نرخ پذیرش در واحد مراقبتهای ویژه نوزادان (NICU) کمتر (RR: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 1.01؛ 13 کارآزمایی؛ 8531 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط) و کودکان کمتری نمره آپگار کمتر ار 7 در دقیقه 5 داشتند (RR: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 0.98؛ 16 کارآزمایی؛ 9047 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط).
شواهدی به نفع تفاوت برای ترومای نوزادی (RR: 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 2.05؛ 3 کارآزمایی؛ 4255 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین) در گروه القای زایمان در مقابل مدیریت انتظار وجود نداشت.
انسفالوپاتی نوزادی، تکامل عصبی در پیگیری کودکی، شیردهی در هنگام ترخیص و دپرسیون پس از زایمان در هیچ یک از کارآزماییهای گزارش نشدند.
در تجزیه و تحلیل زیرگروهی، هیچ تفاوت آشکاری بین زمان القا (< 41 هفته در برابر 41 هفته بارداری یا بیشتر) یا توسط وضعیت سرویکس برای مرگ پریناتال، مردهزایی، پذیرش در NICU، سزارین یا ترومای پرینهآل دیده نشد. با این حال تولد واژینال اوپراتیو، در گروه القا در زیرگروه < 41 هفته بارداری که با القای زایمان در سنین بالاتر بارداری مقایسه شد، رایجتر بود. اکثر کارآزماییها (حدود 75 درصد از شرکت کنندگان) یک سیاست القا را در هفته 41 بارداری یا بیشتر (بیشتر از 287 روز) بارداری برای بازوی مداخله اتخاذ کردند.
سیاست القای زایمان در زمان ترم یا پس از آن در مقایسه با مدیریت انتظار، با مرگومیر کمتر پریناتال و سزارین مرتبط است؛ اما از تعداد بیشتری از زایمان واژینال اوپراتیو استفاده میشود. پذیرش NICU کمتر بود و تعداد کمی از نوزادان نمرات آپگار پایینتری با القای زایمان داشتند. هیچ تفاوت مهمی برای اغلب پیامدهای مادر و نوزاد دیده نشد.
بسیاری از پیامدهای مهم که با استفاده از GRADE ارزیابی شدند، دارای درجهبندی متوسط یا پایین کیفیت بودند - تصمیم به تنزیل سطح شواهد به طور کلی ناشی از محدودیتهای مطالعه مانند نبود کورشدگی (شرایطی که به مقایسه بین سیاست عمل یا انتظار منجر شد)، یا برآوردهای غیردقیق از اثرات بود. کیفیت یک پیامد (طول اقامت مادر) به دلیل ناهماهنگی، بیشتر کاهش داشت و بسیار پائین در نظر گرفته شد.
اگر چه خطر مطلق مرگومیر پریناتال کوچک است، پیشنهاد مشاوره مناسب به زنان برای کمک به انتخاب بین القا برنامهریزیشده برای یک بارداری پس از دوره ترم یا نظارت بدون (یا بعدا) القا، میتواند مفید باشد.
زمان بهینه برای پیشنهاد القای زایمان به زنان در زمان ترم یا پس از آن، به تحقیقات بیشتری نیاز دارد، چرا که کاوش بیشتر را در پروفایلهای خطر زنان و ارزشها و اولویتهای آنها میطلبد. متاآنالیز فردی شرکتکنندگان به احتمال زیاد به روشن کردن نقش عوامل، مانند پاریتی، در تاثیرگذاری بر پیامدها در مقایسه با مدیریت انتظاری، کمک میکند.