تقریبا 358000 زن هر ساله هنگام زایمان، عمدتا در کشورهای با درآمد کم جان خود را از دست میدهند. بیش از نیمی از همه مرگ مادران در 24 ساعت پس از زایمان رخ میدهد؛ خونریزی شدید در زمان پس از زایمان مهمترین دلیل است. بسته به نرخ از دست رفتن خون و عوامل دیگر، از جمله کمخونی از قبل موجود، خونریزی پس از خونریزی (PPH) درمان نشده میتواند منجر به شوک هیپوولمیک، اختلال عملکرد چند اندام و مرگ مادران در عرض دو تا شش ساعت شود.
این مرور روشهای مختلفی را برای تخمین میزان از دست دادن خون مورد بررسی قرار داد. رایجترین روش اندازهگیری از دست دادن خون در مرحله سوم زایمان، برآورد بصری است که طی آن فرد کمک کننده به زایمان یک تخمین کمی یا نیمه کمی از مقدار خون از دست رفته میدهد. در جمعآوری مستقیم خون، تمام خون از دست رفته در مرحله سوم زایمان (به جز برای جفت و پردهها) در یک کیسه دورانداختنی، قیفیشکل و جمعکننده پلاستیک که به یک زیرانداز پلاستیکی متصل است و زیر باتک زن قرار داده شده میشود، جمع میشود. هنگامی که خونریزی متوقف میشود، دو گزینه وجود دارد: کیسه را میتوان وزن کرد (تکنیک وزنی نیز نامیده میشود)، یا این کیسه را میتوان درجهبندی کرد و اجازه اندازهگیری مستقیم را داد. اندازهگیری دقیقتر مقدار خون دست رفته، غلظت هموگلوبین (Hb) در نمونهبرداری خون وریدی و اسپکترومتری است. با روش رقیقکنندگی رنگ، مقدار مشخصی از رنگ در ورید تزریق میشود و غلظت پلاسماتیک آن بعد از قطع خونریزی رحمی، تحت نظارت قرار میگیرد. با استفاده از داروی هستهای، یک ردیاب رادیواکتیو تزریق میشود و غلظت آن بعد از توقف خونریزی پایش میشود. اگرچه از نظر تئوری، این روشهای پیشرفته میتوانند مقدارسنجی از خون دست رفته را فراهم کنند، انجام آنها دشوار است و در اغلب شرایط در دسترس نیستند.
ارزیابی اثر روشهای جایگزین برای تخمین میزان خونریزی در مرحله سوم زایمان، برای کمک به ارائهدهندگان خدمات بهداشتی، به منظور کاهش پیامدهای ناگوار خونریزی پس از زایمان پس از تولد واژینال.
برای این بهروزرسانی، ما پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی گروه بارداری و زایمان کاکرین (2 فوریه 2018)؛ ClinicalTrials.gov؛ پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را در 21 مارچ 2018 و فهرست منابع مطالعات به دست آمده را جستوجو کردیم.
همه کارآزماییهای تصادفیسازی شده، از جمله کارآزماییهای تصادفیسازی شده خوشهای که به ارزیابی روشهای تخمین مقدار خون از دست رفته پس از زایمان واژینال پرداخته باشند.
دو نویسنده مرور مستقل از هم، کارآزماییها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، دادهها را استخراج و آنها را برای دقت چک کردند.
جستوجوی ما 62 گزارش را در مجموع پیدا کرد. از این تعداد، 12 گزارش را به طور کامل ارزیابی کردیم، که مربوط به شش کارآزمایی بود. ما 3 کارآزمایی را وارد و یکی را خارج کردیم. دو کارآزمایی در حال انجام بودند.
کارآزماییهای وارد شده در بیمارستان انجام شدند. دو کارآزمایی در هند انجام شد؛ کارآزمایی سوم یک کارآزمایی تصادفیسازی شده خوشهای بزرگ بود که در 13 کشور اروپایی صورت گرفت. بهطور کلی، ما قضاوت کردیم که کارآزماییهای وارد شده در معرض خطر کم سوگیری قرار داشتند. یک مطالعه استفاده از پردههای کالیبرهشده را در مقابل برآورد بصری ارزیابی کرد، دیگری استفاده از پردههای کالیبرهشده را در مقابل تکنیک وزنی (وزن مواد آغشته به خون) ارزیابی کرد، بنابراین ما قادر نبودیم دادهها را از دو مطالعه جمعآوری کنیم. مطالعه سوم هیچ کدام از پیامدهای مورد نظر را اندازهگیری نکرد، بنابراین در تجزیهوتحلیل کمی نکرد.
اندازهگیری مستقیم با استفاده از پردههای کالیبرهشده در مقابل برآورد بصری
یک کارآزمایی کنترلشده تصادفیسازی شده خوشهای در 13 کشور اروپای غربی با بیش از 25 هزار زن، این مقایسه را انجام داد.
کارآزمایی در مورد آنمی پس از زایمان (تعریف شده به صورت هموگلوبین کمتر از 9 میلیگرم / دسیلیتر)، مقدار خون از دست رفته بیشتر از 500 میلیلیتر یا عفونت مادری) گزاشی ارائه نکرد.
شواهدی با کیفیت متوسط پیشنهاد میکنند که احتمال تفاوت اندک یا عدم تفاوت بین گروهها در موارد زیر وجود دارد: موربیدیتی شدید (کوآگولوپاتی، نارسایی ارگان، بستری در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان؛ خطر نسبی (RR) تعدیل شده: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 1.39)؛ خطر ترانسفیوژن خون (RR تعدیل شده: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 1.46)؛ استفاده از گسترشدهندههای پلاسما (RR تعدیل شده: 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 1.42) و استفاده از یوتروتونیکهای درمانی (RR تعدیل شده: 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 1.76).
اندازهگیری مستقیم با استفاده از پردههای کالیبرهشده (Excellent BRASSS‐V Drape™) در مقابل تکنیک وزنی
یک کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده در هند، با حضور 900 زن، این مقایسه را انجام داد.
کارآزمایی، گزارشی در مورد آنمی پس از زایمان (تعریف شده به صورت هموگلوبین کمتر از 9 میلیگرم / دسیلیتر)، موربیدیتی شدید یا عفونت مادری ارائه نداد.
شواهدی با کیفیت بالا نشان دادند که استفاده از پردههای کالیبرهشده تشخیص خون از دست رفته بیش از 500 میلیلیتر را در مقایسه با تکنیک وزنی بهبود میبخشد (RR: 1.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.11 تا 3.11). شواهد با کیفیت متوسط پیشنهاد میکنند که در خطر تزریق خون (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 15.94) یا در استفاده از گسترشدهندههای پلاسما، گزارش شده به صورت مایعات داخل وریدی که در درمان PPH (RR: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 2.35) تجویز میشوند، ممکن است تفاوت اندک یا عدم وجود تفاوت بین دو گروه وجود داشته باشد. شواهد با کیفیت بالا تفاوت اندک یا عدم وجود تفاوت را در استفاده از یوتروتونیکهای درمانی (RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.90 تا 1.13) نشان نمیدهد، اما استفاده از یوتروتونیکهای درمانی در هر دو گروه درمانی بسیار بالا بود (57% و 56%).
به طور کلی، شواهد موجود در این مرور برای پشتیبانی از استفاده از یک روش نسبت به روش دیگر برای تخمین میزان خون از دست رفته پس از تولد واژینال ناکافی است. به طور کلی، کیفیت شواهد برای پیامدهای از پیش تعیینشده ما از کیفیت پایین تا کیفیت بالا متغیر بود، با تصمیمات تنزیل رتبه به علت عدم دقت. کارآزماییهای وارد شده بسیاری از پیامدهای اولیه و ثانویه ما را گزارش نکردند.
در کارآزماییها که روشهای تخمین خون از دست رفته را در طول تولد واژینال ارزیابی میکنند، ما بر این باوریم که اندازهگیری تاثیر آنها بر پیامدهای بالینی و نوزادان بالینی همراه با دقت تشخیصی آنها، مهم است. این بدنه دانش نیازمند کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده بیشتر، با طراحی خوب و با قدرت مناسب است که میزان خون از دست رفته را با پیامدهای بالینی مرتبط، مانند آنهایی که در این مرور فهرست شدهاند، مرتبط کند.