زایمان زودرس (PTB ؛preterm birth) عامل اصلی مشارکت در میزان جهانی مرگومیر نوزادان و مشکلات سلامت بلندمدت برای کودکان بازمانده است. هم سازمان جهانی بهداشت و هم سازمان ملل، پیشگیری از PTB را به عنوان هسته اصلی برای بهبود مراقبتهای سلامت برای زنان باردار و نوزادان تازه متولد شده در نظر میگیرند. راهبردهای بالینی پیشگیرانه کنونی، اثربخشی متفاوتی را در جمعیتهای مختلف زنان باردار، ناامید کننده در زنان و ارائه دهندگان بهداشتی بهطور یکسان، نشان میدهند، در حالی که محققان به دنبال درک بهتر مکانیسمهای اساسی هستند که منجر به PTB میشوند.
هدف ما این است که تمام شواهد را برای مداخلات مربوط به پیشگیری از PTB که در مرورهای سیستماتیک کاکرین (SRs) گزارش شدهاند، جمعبندی کنیم. هدف ما برجسته کردن مداخلات امیدبخش و شناسایی SRs در نیاز به بهروزرسانی است.
ما پایگاه اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (2 نوامبر 2017) را با کلمات کلیدی برای یافتن هر موردی از SR کاکرین که پیامد PTB را از پیش تعیین کرده یا گزارش دادهاند، مورد بررسی قرار دادیم. معیارهای ورود بر زنان باردار بدون هیچ نشانهای از زایمان پرهترم یا پارگی غشای آمنیوتیک، متمرکز بود. ما مرورهای مداخلات را برای زنان باردار، بدون توجه به خطر وضعیت آنها وارد کردیم. ما روشهای استاندارد کاکرین را دنبال کردیم.
ما معیار سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) را برای ارزیابی کیفیت شواهد SR به کار بردیم. ما شمایلهای گرافیکی را برای طبقهبندی اثربخشی مداخلات به صورت: شواهد روشن از مزایا؛ شواهد روشن از آسیبها؛ شواهد روشن از هیچ اثر یا برابری؛ سود احتمالی؛ آسیب احتمالی؛ یا سود یا ضرر نامشخص تعیین کردیم. ما شواهدی روشن از مزایا و شواهد روشنی از مضرات را بر اساس GRADE به صورت کیفیت شواهد متوسط یا بالا با یک فاصله اطمینان (CI) تعریف کردیم که از خط فقدان تاثیر را قطع نمیکند. شواهد روشن از فقدان تاثیر یا همارزی، شواهد با کیفیت متوسط یا بالا از طبقهبندی GRADE همراه با یک CI باریک است که خط فقدان تاثیر را قطع میکند. مزیت احتمالی و آسیب احتمالی به شواهد با کیفیت پایین GRADE با یک اثر روشن (CI خط فقدان تاثیر را قطع نمیکند) یا شواهد با کیفیت متوسط یا بالا GRADE با یک CI گسترده بازمیگردد. آسیب یا مزیت نامعلوم به شواهد با کیفیت پائین یا خیلی پائین GRADE همراه با یک CI گسترده بازمیگردد.
ما 83 مورد SR را در نظر گرفتیم؛ 70 مورد از آنها اطلاعات پیامد را داشتند. در زیر ما نتایج کلیدی یک زیرمجموعه از 36 SR را از مداخلات به قصد پیشگیری از PTB نشان میدهیم.
پیامد: زایمان زودرس
شواهد روشن از مزایا
چهار SR، شواهد روشنی را از مزایا برای پیشگیری زایمان زودرس در جمعیتهای اختصاصی از زنان باردار، شامل مدلهای مراقبت با همکاری مستمر ماما، در مقابل دیگر مدلهای مراقبت برای همه زنان، غربالگری برای عفونتهای دستگاه ژنیتال تحتانی برای زنان باردار کمتر از 37 هفته بارداری و بدون نشانههای زایمان، خونریزی یا عفونت، و مکمل روی برای زنان باردار بدون داشتن بیماری سیستمیک، گزارش کردند. سرکلاژ سرویکس برای زنان با بارداری تکقلو و خطر بالای PTB به تنهایی، منفعت آشکاری نشان داد.
شواهد روشن از آسیبها
هیچ SR وارد شدهای شواهد روشنی را از آسیبها نشان ندادند.
فقدان تاثیر یا برابری تاثیر
برای زنان باردار در معرض خطر بالای PTB، استراحت در بستر برای زنان با بارداری تکقلویی و پروفیلاکسی آنتیبیوتیکی در طول سهماهه دوم و سوم، در مقایسه با مقایسهکننده، تاثیری نداشت یا تاثیر برابری را نشان داد.
مزایای احتمالی
چهار SR مزایای احتمالی را در موارد زیر پیدا کردند: مراقبت گروهی در دوران بارداری برای همه زنان باردار؛ آنتیبیوتیکها برای زنان باردار با باکتریوری بدون علامت؛ مداخلات دارویی برای توقف سیگار برای زنان باردار که سیگار میکشند؛ و مکملهای ویتامین D به تنهایی برای زنان بدون شرایط قبلی مثل دیابت.
آسیبهای احتمالی
یک SR آسیبهای احتمالی (افزایش خطر PTB) را با پروژسترون داخل عضلانی گزارش داد، اما این یافته فقط مربوط به زنان با بارداری چندتایی و خطر بالای PTB است. یک مرور دیگر آسیب احتمالی را با ویتامین D، کلسیم و دیگر مواد معدنی برای زنان باردار بدون شرایط از قبل موجود نشان دادند.
پیامد: مرگومیر پریناتال
شواهد روشن از مزایا
دو SR، شواهد روشنی را از مزایا برای کاهش خطر مرگومیر پریناتال زنان باردار گزارش دادند: مدلهای مراقبت با همکاری مستمر ماما برای مراقبت از همه زنان باردار؛ و داپلر جنین و بندناف برای زنان باردار با خطر بالا.
شواهد روشن از آسیبها
هیچ SR واردشدهای، شواهد روشنی را از آسیبها نشان ندادند.
فقدان تاثیر یا برابری تاثیر
برای زنان باردار با خطر بالای PBT، پروفیلاکسی آنتیبیوتیکی در طول تریمستر دوم و سوم، در مقایسه با مقایسه کننده، تاثیری نداشت یا تاثیر برابری را نشان داد.
مزایای احتمالی
یک SR مزایای احتمالی را با سرکلاژ سرویکس برای زنان با بارداری تکقلو و خطر بالای PTB نشان داد.
آسیبهای احتمالی
یک SR آسیبهای احتمالی مرتبط با کاهش برنامه ویزیتهای دوران بارداری را برای زنان باردار با خطر کم عوارض بارداری نشان داد، نکته مهم آنکه این زنان مراقبتهای بارداری را در شرایط منابع محدود دریافت کردند.
پیامد: زایمان زودرس یا مرگومیر پریناتال
مزایا یا آسیبهای نامشخص
برای زنان باردار در معرض خطر بالا برای هر دلیلی از جمله بارداری متعدد، نظارت خانگی بر رحم با مزایا یا آسیبهای نامشخص همراه بود. برای زنان باردار در معرض خطر بالا به خاطر بارداری متعدد: استراحت در بستر، بتامیمتیکهای پروفیلاکتیم یا خوراکی، واژینال پروژسترون و سرکلاژ سرویکس، با مزایا یا آسیبهای نامشخص همراه بود.
کاربردهای عملی
این مرور به عنوان یک نقشه عمل میکند و به تمام شواهد موجود مربوط به پیشگیری از PTB که در کتابخانه کاکرین منتشر میشود، میپردازد. از 70 SR با دادههای پیامدی، ما 36 مرور را از مداخلات با هدف پیشگیری از PTB شناسایی کردیم. فقط چهار مورد از این SR، شواهدی از مزایای روشن برای زنان داشتند، و چهار SR اضافی، مزایای احتمالی را گزارش کردند. هیچ SR آسیب آشکاری را گزارش نکرده است، که یک یافته مهم برای زنان و تامین کنندگان سلامت به طور یکسان است.
این مرور هیچ شواهدی را برای اهمیت بالینی مداخلات pessary سرویکس، ارزیابی طول رحم و پروژسترون واژینال، پیدا نکرده است، زیرا این مرورهای کاکرین بهروز نیستند. اینها نواحی فعال برای تحقیقات PTB هستند.
آیکونهای گرافیکی که ما به تخمینهای تاثیر SR اختصاص دادهایم، جایگزین راهنمایی بالینی یا تایید مداخلات خاص برای زنان باردار نمیشوند. این مساله برای زنان باردار و ارائهدهندگان خدمات درمانی آنها بسیار حیاتی است تا به دقت در نظر بگیرند که آیا استراتژیهای خاص برای جلوگیری از PTB برای زنان بهصورت فردی یا برای جمعیتهای خاص زنان مفید خواهد بود یا خیر.
کاربردهای تحقیقاتی
کار اجماع رسمی برای ایجاد زبان استاندارد برای بررسی مرورها و تعریف محدودیتهای تفسیر آنها مورد نیاز است.
پزشکان، محققان و تامینکنندگان مالی باید به فقدان شواهد مربوط به مداخلات مربوط به زنان در معرض خطر بالای PBT ناشی از بارداری متعدد بپردازند.