خونریزی پس از زایمان (PPH) علت اصلی مرگومیر مادران در سراسر جهان است. عوامل یوتروتونیک (uterotonic) میتوانند از PPH جلوگیری کنند و به طور معمول توصیه میشوند. توصیه سازمان جهانی بهداشت فعلی برای جلوگیری از PPH، مقدار 10 واحد بینالمللی (IU) از اکسیتوسین داخل عضلانی یا داخل وریدی است. چندین عامل یوتروتونیک برای جلوگیری از PPH وجود دارد، اما هنوز ابهام وجود دارد که کدام عامل بیشترین تاثیر را با حداقل عوارض جانبی دارد. این بهروزرسانی یک مرور کاکرین است که برای اولین بار در اپریل 2018 منتشر و با نتایج حاصل از یک کارآزمایی بزرگ سازمان جهانی بهداشت بهروزرسانی شد.
شناسایی موثرترین عامل یوترونیک برای پیشگیری از PPH با کمترین عوارض جانبی و تولید یک رتبهبندی براساس پروفایل اثربخشی و عوارض جانبی آنها.
ما پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (24 می 2018) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را مورد بررسی قرار دادیم.
همه کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده یا آزمایشهای خوشهای - تصادفیسازی شده در مورد مقایسه اثربخشی و عوارض جانبی عوامل یوترونیک با عوامل یوترونیک دیگر، دارونما یا بدون هیچ درمانی برای پیشگیری از PPH، واجد شرایط بودند. کارآزماییهای شبهتصادفیسازی شده حذف شدند. کارآزماییهای تصادفیسازی شده که فقط به صورت خلاصهمقاله منتشر شدهبودند، در صورتی که اطلاعات کافی از آنها قابل دریافت بود، واجد شرایط بودند.
حداقل سه نویسنده بهطور مستقل کارآزماییها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی، دادهها را استخراج و دقت آنها را بررسی کردند. ما اثرات نسبی و رتبهبندیها را برای پیشگیری از PPH بیشتر یا مساوی500 میلیلیتر و PPH بیشتر یا مساوی 1000 میلیلیتر به عنوان نتایج پیامدهای تخمین زدیم. پیامدهای ثانویه شامل از دست دادن خون و پیامدهای مرتبط، پیامدهای موربیدیتی، بهزیستی و رضایت مادری و عوارض جانبی میشود. پیامدهای اولیه نیز برای زیرگروههای پیش از مشخصشده، طبقهبندی بوسیله روش تولد، خطر قبلی PPH، شرایط مراقبت سلامت، میزان مصرف، رژیم و مسیر تجویز عوامل دارویی گزارش شدند. ما متاآنالیزهای جفتی و متاآنالیز شبکهای را برای تعیین اثرات نسبی و رتبهبندی همه عوامل موجود اجرا کردیم
متاآنالیز شبکهای دربرگیرنده 196 کارآزمایی (135,559 زن) و 7 عامل یوترونیک و دارونما یا عدم درمان بود که در 53 کشور انجام شده بودند (شامل کشورهای با درآمد بالا، متوسط و پائین). اغلب کارآزماییها در بیمارستان انجام شده بودند (187/196, 95.4%) با زنانی که تحت زایمان واژینال قرار گرفتند (71.5%, 140/196).
اثرات نسبی از متاآنالیز شبکهای پیشنهاد میکنند که همه عوامل برای پیشگیری از PPH بیشتر یا مساوی 500 میلیلیتر در مقایسه با دارونما یا عدم درمان اثربخش بودند. 3 عامل یوترونیک با بیشترین اثربخشی برای پیشگیری از PPH بیشتر یا مساوی 500 میلیلیتر، عبارت بودند از ترکیب ارگومترین همراه با اکسیتوسین، ترکیب میزوپروستول همراه با اکسیتوسین، و کاربتوسین. شواهدی وجود داشت که ترکیب ارگومترین همراه با اکسیتوسین (RR: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 0.84؛ قطعیت متوسط)، کاربتوسین (RR: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 0.93؛ قطعیت متوسط)، و ترکیب ارگومترین همراه با اکسیتوسین (RR: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 0.86؛ قطعیت پائین) ممکن است در مقایسه با اکسیتوسین PPH بیشتر یا مساوی 500 میلیلیتر را کاهش دهد. شواهد با قطعیت پائین پیشنهاد میکنند که میزوپروستول، پروستاگلندینهای تزریقی، و ارگومترین، در مقایسه با اکسیتوسین ممکن است تفاوت اندکی یا عدم تفاوت در این پیامد ایجاد کنند.
همه عوامل به جز ارگومترین و پروستاگلندینهای تزریقی برای پیشگیری از PPH بیشتر یا مساوی 1000 میلیلیتر، در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، اثریخش بودند. شواهد با قطعیت بالا پیشنهاد میکنند که ارگومترین همراه با اکسیتوسین (RR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 1.03) و میزوپروستول همراه با اکسیتوسین (RR: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.70 تا 1.11)، در مقایسه با اکسیتوسین، تفاوت اندکی یا عدم تفاوت در پیامد پیشگیری از PPH بیشتر یا مساوی 1000 میلیلیتر ایجاد میکنند. شواهد با قطعیت پائین پیشنهاد میکنند که ارگومترین ممکن است تفاوت اندکی یا عدم تفاوت در این پیامد در مقایسه با اکسیتوسین ایجاد کند، در حالی که شواهد کاربتوسین قطعیت بسیار پائینی داشتند. شواهد با قطعیت بالا پیشنهاد میکنند که میزوپروستول در مقایسه با اکسیتوسین در پیشگیری از PPH بیشتر یا مساوی 1000 میلیلیتر، اثربخشی کمتری دارد (RR: 1.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.01 تا 1.42). علیرغم اثرات درمانی نسبی قابل مقایسه بین یوترونیکها (به جز میزوپروستول) و اکسیتوسین، ارگومترین همراه با اکسیتوسین، میزوپروستول همراه با اکسیتوسین و کاربتوسین، برای پیشگیری از PPH بیشتر یا مساوی 1000 میلیلیتر در میان بالاترین عوامل رتبهبندی شده ایستادند.
میزوپروستول همراه با اکسیتوسین، در مقایسه با اکسیتوسین، استفاده از یوترونیکهای اضافی را کاهش میدهد (RR: 0.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 0.73؛ قطعیت بالا) و ممکن است خطر انتقال خون را هم کم کنند (RR: 0.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 0.70؛ قطعیت متوسط). کاربتوسین، پروستاگلندینهای تزریقی و ارگومترین همراه با اکسیتوسین ممکن است استفاده از یوترونیکهای اضافی را کاهش میدهد، اما قطعیت شواهد کم است. تفاوتهای قابلتوجهی بین همه عوامل برای مرگومیرهای مادری یا موربیدیتی شدید وجود نداشت، چراکه این پیامدها در کارآزماییهای تصادفیسازی شده وارد شده بسیار نادر بودند.
دو رژیم درمانی ترکیبی با عوارض جانبی مهمی در ارتباط بودند. زمانی که با اکسیتوسین مقایسه شدند، میزوپروستول همراه با اکسیتوسین احتمال استفراغ (RR: 2.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.39 تا 3.18؛ قطعیت بالا) و تب (RR: 3.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.20 تا 4.49؛ قطعیت متوسط) را افزایش داد. ارگومترین همراه با اکسیتوسین احتمال استفراغ (RR: 2.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.08 تا 4.13؛ قطعیت متوسط) را افزایش داد و تفاوت اندک یا عدم تفاوتی در خطر هیپرتانسیون ایجاد کرد، هرچند اثرات مطلق به طور قابلتوجهی متغیر بودند و قطعیت شواهد برای این پیامد پائین بود.
آنالیزهای زیرگروهی تفاوتهای مهم زیرگروهی را براساس روش تولد (سزارین در مقابل واژینال)، شرایط (بیمارستانی در مقابل جامعه)، خطر PPH (خطر بالا در مقابل پائین برای PPH)، دوز میزوپروستول (بیشتر یا مساوی 600 میکروگرم در مقابل کمتر از 600 میکروگرم) و رژیم اکسیتوسین (بولوس در مقابل بولوس همراه با تزریق در مقابل تزریق به تنهایی) نشان ندادند.
بهطور کلی، تمام عوامل برای پیشگیری از PPH در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، موثر بودند. ترکیب ارگومترین و اکسیتوسین، کاربتوسین و میزوپروستول بهعلاوه اکسیتوسین میتواند اثرات مطلوب دیگری در مقایسه با اکسیتوسین استاندارد فعلی داشته باشد. با این حال دو رژیم ترکیبی با اثرات جانبی قابلتوجه همراه هستند. کاربتوسین ممکن است کارآمدتر از اکسیتوسین برای برخی از پیامدها بدون افزایش عوارض جانبی باشد.