سندرم تخمدان پلیکیستیک (PCOS ؛polycystic ovary syndrome) با تخمکگذاری نادر یا عدم تخمکگذاری و سطوح بالایی از آندروژنها و انسولین (هیپرانسولینمی؛ hyperinsulinaemia) تشخیص داده میشود. هیپرانسولینمی، ثانویه به مقاومت به انسولین رخ میدهد و با افزایش خطر بیماریهای قلبیعروقی و دیابت ملیتوس همراه است. عوامل حساس کننده انسولین مانند متفورمین ممکن است در درمان آنولاسیون (عدم تخمکگذاری) (anovulation) ناشی از PCOS مؤثر باشند.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی داروهای حساس کننده انسولین در بهبود باروری و پیامدهای متابولیک برای زنان مبتلا به PCOS تحت القای اوولاسیون (تخمکگذاری).
ما پایگاههای زیر را از ابتدا تا ژانویه 2017 جستوجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture. ما پایگاه ثبت کارآزماییهای در حال انجام و فهرست منابع مطالعات مربوطه را جستوجو کردیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده مربوط به داروهای حساس کننده انسولین را در مقایسه با دارونما، عدم درمان، یا یک عامل القای اوولاسیون برای زنان مبتلا به PCOS در معرض خطر الیگو یا آنولاسیون انتخاب کردیم.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم مناسب بودن مطالعات و سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه، نرخ تولد زنده و اثرات جانبی گوارشی بود. پیامدهای ثانویه عبارت بود از سایر پیامدهای حاملگی، فراوانی قاعدگی و اثرات متابولیک. ما دادهها را برای محاسبه نسبتهای شانس ترکیبی (ORs) و 95% فاصله اطمینان (CI) ترکیب کردیم. ما ناهمگونی آماری را با استفاده از آماره I2 ارزیابی کردیم و با استفاده از روششناسی سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها)، کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای اولیه را گزارش کردیم.
ما مداخلات متفورمین (metformin)، کلومیفن سیترات (clomiphene citrate)، متفورمین به همراه کلومیفن سیترات، D – کایرو - اینوسیتول (D‐chiro‐inositol)، روزیگلیتازون (rosiglitazone)، پیوگلیتازون (pioglitazone) را ارزیابی کردیم. ما این داروها را با یکدیگر، با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردیم. ما 48 مطالعه را انتخاب کردیم (4451 زن)، که 42 مورد از این مطالعات متفورمین را بررسی کردند (4024 زن). کیفیت شواهد بسیار پایین تا متوسط بود. محدودیتها عبارت بودند از خطر سوگیری (گزارشدهی ضعیف متودولوژی و دادههای ناقص پیامدی)، عدم دقت و تناقض.
متفورمین در مقابل دارونما یا عدم درمان
شواهد نشان میدهد که متفورمین ممکن است در مقایسه با دارونما نرخ تولد زنده را بهبود ببخشد (OR: 1.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 2.51؛ 4 مطالعه؛ 435 زن؛ 0% = I2، شواهد با کیفیت پایین). گروه متفورمین دچار اثرات جانبی گوارشی بیشتری شدند (OR: 4.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.06 تا 7.41؛ 7 مطالعه؛ 670 زن؛ 61% = I2، شواهد با کیفیت متوسط) اما نرخ حاملگی بالینی (OR: 1.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.42 تا 2.64؛ 9 مطالعه؛ 1027 زن؛ 43% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط)، اوولاسیون (OR: 2.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.81 تا 3.59؛ 14 مطالعه؛ 701 زن؛ 58% = I2، شواهد با کیفیت متوسط) و تعداد قاعدگی (OR: 1.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.14 تا 2.61؛ 7 مطالعه؛ 427 زن؛ 54% = I2؛ شواهد با کیفیت پایین) بالاتری داشتند. هیچ شواهد روشنی در مورد تفاوت در نرخ سقط جنین وجود نداشت (OR: 1.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 2.35؛ 4 مطالعه؛ 748 زن؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت پایین).
متفورمین به همراه کلومیفن سیترات در برابر کلومیفن سیترات به تنهایی
هیچ شواهد قانع کنندهای در مورد تفاوت بین گروهها از لحاظ نرخ تولد زنده وجود نداشت (OR: 1.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 1.59؛ 9 مطالعه؛ 1079 زن؛ 20% = I2؛ شواهد با کیفیت پایین) اما اثرات جانبی گوارشی با درمان ترکیبی شایعتر بود (OR: 3.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.59 تا 6.08؛ 3 مطالعه؛ 591 زن؛ 47% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط). با این حال، گروه درمان ترکیبی دارای نرخ حاملگی بالینی (OR: 1.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.27 تا 1.99؛ 16 مطالعه؛ 1529 زن؛ 33% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط) و اوولاسیون (OR: 1.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.28 تا 1.92؛ 21 مطالعه؛ 1624 زن؛ 64% = I2، شواهد با کیفیت متوسط) بالاتری بود.
تفاوت آماری معنیداری در نرخ سقط جنین به ازای هر زن، با نرخ بالاتری در گروه درمان ترکیبی وجود داشت (OR: 1.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.03 تا 2.46؛ 9 مطالعه؛ 1096 زن؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت پایین) اما این امر به دلیل کیفیت پایین شواهد از اهمیت بالینی نامطلوبی برخوردار است و تفاوت روشنی بین گروهها در هنگام تجزیهوتحلیل سقط جنین در هر بارداری وجود نداشت (OR: 1.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 2.12؛ 8 مطالعه؛ 400 بارداری؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت پایین).
متفورمین در برابر کلومیفن سیترات
هنگامی که همه مطالعات ترکیب شدند، یافتههای مربوط به تولد زنده بینتیجه و متناقض بود (OR: 0.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 1.01؛ 5 مطالعه؛ 741 زن؛ 86% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). در تجزیهوتحلیل زیرگروه دارای وضعیت چاقی، زنان چاق دارای نرخ تولد کمتری در گروه متفورمین بودند (OR: 0.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 تا 0.52؛ 2 مطالعه؛ 500 زن؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)، در حالی که دادههای به دست آمده از گروه غیرچاق، یک منفعت احتمالی را برای متفورمین با ناهمگونی بالا نشان داد (OR: 1.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 2.94؛ 3 مطالعه؛ 241 زن؛ 78% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
بهطور مشابه، در میان زنان چاق مصرف کننده متفورمین نرخ پایینتر حاملگی بالینی (OR: 0.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 0.55؛ 2 مطالعه؛ 500 زن؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) و اوولاسیون وجود داشت (OR: 0.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 0.43؛ 2 مطالعه؛ 500 زن؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت پایین)، در حالی که در زنان غیرچاق، گروه دریافتکننده متفورمین دارای بارداری بیشتری بودند (OR: 1.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.05 تا 2.33؛ 5 مطالعه؛ 490 زن؛ 41% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) و هیچ تفاوت روشنی در نرخ اوولاسیون وجود نداشت (OR: 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 1.28؛ 4 مطالعه؛ 312 زن؛ شواهد با کیفیت پایین؛ 0% = I2) شواهد واضحی از تفاوت در نرخ سقط جنین وجود نداشت (OR: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.67؛ 5 مطالعه؛ 741 زن؛ 52% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
D – کایرو - اینوسیتول (2 مطالعه)، روزیگلیتازون (1 مطالعه) یا پیوگلیتازون (1 مطالعه) در مقابل دارونما یا عدم درمان
ما قادر به نتیجهگیری در مورد سایر داروهای حساس کننده انسولین نبودیم زیرا مطالعات پیامدهای اولیه را گزارش نکردند.
مرور بهروزشده ما نشان میدهد که متفورمین به تنهایی ممکن است برای تولد زنده سودمندتر از دارونما باشد، اگرچه کیفیت این شواهد پایین است. هنگامی که متفورمین با کلومیفن سیترات مقایسه شد، دادههای مربوط به تولد زنده بینتیجه بودند و یافتههای ما به دلیل فقدان شواهد محدود شد. نتایج بر اساس شاخص توده بدنی (BMI)، متفاوت بود که بر اهمیت طبقهبندی نتایج بر اساس BMI تاکید میکند. بهبودی در حاملگی بالینی و اوولاسیون نشان میدهد که کلومیفن سیترات در زنان چاق مبتلا به PCOS نسبت به متفورمین برای القای اوولاسیون مطلوبتر است.
نرخ بارداری بالینی بهبود یافته و اوولاسیون با متفورمین و کلومیفن سیترات در مقابل کلومیفن سیترات به تنهایی نشان میدهد که درمان ترکیبی ممکن است مفید باشد، اگر چه ما نمیدانیم که آیا این درمان به افزایش تولدهای زنده میانجامد. به زنان مصرف کننده متفورمین به تنهایی یا همراه با درمان ترکیبی باید توصیه کرد که هیچ شواهدی برای افزایش سقط جنین وجود ندارد، اما احتمال اثرات جانبی گوارشی بیشتر است.