گلیومای عودکننده با درجه بالا (HCG ؛recurrent high‐grade glioma) دارای پروگنوز به شدت ضعیفی است. در حال حاضر هیچ استاندارد درمانی یا توصیههای مبتنی بر گایدلاین وجود ندارد. کموتراپی با داروهای چندگانه بر پایه نیتروزوئرا (nitrosourea) یا PCV – پروکاربازین (procarbazine)، لوموستین (CCNU ؛lomustine) و وینکریستین (vincristine) – یکی از گزینههای درمانی در مواقع عود ضایعه است. هیچ گونه متاآنالیزی که به بررسی مزایا و مضرات کموتراپی با PCV در بزرگسالان مبتلا به HGG عودکننده پرداخته باشد، وجود نداشته است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی کموتراپی با پروکاربازین، لوموستین و وینکریستین (PCV) با سایر مداخلات در بزرگسالان مبتلا به HGG عودکننده. بررسی اینکه آیا کموتراپی برای زیرگروههای از قبل تعریف شده بیماران دارای مزیت بیشتر یا کمتری است.
ما در پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده در کاکرین (CENTRAL ؛Cochrne Central Register of Controlled Trails، شماره 4، 2017)، MEDLINE (1946 تا 22 می 2017) و Embase (1980 تا 22 می 2017) جستوجو کردیم. ما در پایگاههای ثبت کارآزمایی شامل پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت
(ICTRP; apps.who.int/trialsearch) و مؤسسه ملی سلامت ایالات متحده (NIH; ClinicalTrials.gov) جستوجو کردیم. ما در فهرست منابع تمامی مطالعات شناساییشده؛ فهرست الکترونیکی مطالب ژورنال نورو- انکولوژی (Journal of Neuro‐Oncology) (1983 تا 2016) و نورو- انکولوژی (1999 تا 2016) و مجموعه مقالات کنفرانسهای جامعه نورو- انکولوژی (SNO ؛Society for Neuro‐Oncology) و جامعه انکولوژی بالینی آمریکایی (ASCO ؛American Society of Clinical Oncology) (از 2004 تا 2016) جستوجو کردیم. ما همچنین منابع علمی خاکستری و سایر پایگاههای اطلاعاتی منطقهای را جستوجو کردیم. هیچگونه محدودیت زبانی وجود نداشت.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails)، شبه RCTها (QRCTs)، یا کارآزماییهای بالینی کنترلشدهای (CCTs) که از PCV برای درمان بزرگسالان مبتلا به HGG عودکننده استفاده کرده بودند. بازوی مقایسه، هیچ یک از کموتراپیها، سایر کموتراپیهای خط دوم (second line) یا بهترین درمان حمایتی (best supportive care) را دربرمیگرفت.
2 نویسنده مطالعه مروری دادهها را استخراج و ارزیابی خطر سوگیری، و ارزیابی نقدانه مطالعات را انجام دادند.
ما 2 RCT شناسایی کردیم که با معیارهای ورود به مرور سازگار بودند. این 2 کارآزمایی مقایسههای مختلفی را مورد آزمون قرار داده بودند.
1 RCT شامل 35 شرکتکننده بود و PCV را با کموتراپی چند داروییِ «8 دارو در 1 روز» مقایسه کرده بود که ترکیبی از داروها با مکانیزمهای عمل متفاوت است. میانه بقا (median survival) برای گروه PCV، 6 ماه و برای گروه «8 دارو در 1 روز»، 6.5 ماه بود. پیامدهای مربوط به رویدادهای جانبی درجهبندی یا کمیسازی نشده بودند. بقای بدون پیشرفت بیماری (PFS ؛progression‐free survival) و کیفیت زندگی (QoL ؛quality of life) در روش مطالعه توصیف نشده و جزو پیامدهای موردنظر نبودند. حجم نمونه در این مطالعه کوچک بود، که قدرت آماری را برای تشخیص اختلافات بالینی به قدر کافی بالا نمیبرد. ما کیفیت شواهد را بر اساس درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) برای پیامد بقا در سطح پایین و برای سمیت (toxicity) کموتراپی در سطح بسیار پایین قضاوت کردیم.
دومین RCT چند مرکزی (multi‐institutional) شامل 447 شرکتکننده بود و PCV را با تموزولوماید (TMZ ؛Temozolomide) مقایسه کرده بود. شرکتکنندگان به صورت تصادفی بین 3 بازو برای دریافت PCV، و 2 رژیم مختلف از TMZ به نسبت 2:1:1 در عود اولیه تقسیم شده بودند. این کارآزمایی میانه بقای کل (median overall survival) 6.7 ماهه و 7.2 ماهه را به ترتیب برای گروه PCV و TMZ گزارش کرده بود. این کارآزمایی PFS را برای گروه PCV، معادل 3.6 ماه و برای گروه TMZ، معادل 4.7 ماه گزارش کرده بود. هیچ اختلاف مشاهده شدهای از اثر روی بقای کل (نسبت خطر (HR): 0.91 (%95 فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 1.11؛ P = 0.35) یا PFS (HR: 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.08؛ P = 0.23) در شرکتکنندگان دریافتکننده کموتراپی با PCV یا TMZ وجود نداشت. نسبت افراد با حداقل 3 یا 4 رویداد جانبی درجه 1 در 9.2% از افراد بازوهای دریافتکننده PCV در مقابل 12.2% از افراد بازوهای دریافتکننده TMZ به لحاظ بالینی مهم نبود. نمرات میانگین QoL محاسبهشده در مبنا (baseline)، هفته 12 و هفته 24، معادل 51.9 در مقابل 59.8 به نفع TMZ بود (P = 0.04) که از لحاظ آماری معنیدار بود اما به لحاظ بالینی معنیدار نبود و کمتر از 10 نمره تغییرِ از پیش تعریف شده برای بهبود متوسط بود. ما کیفیت شواهد را بر مبنای سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای بقای کلی، PFS، و سمیت کموتراپی در سطح متوسط و برای QoL در سطح پایین ارزیابی کردیم.
شواهد بر مبنای تحلیل یک کارآزمایی بزرگ تکی به دست آمده است، زیرا کارآزمایی دیگر کوچک بود و قدرت آن برای تشخیص اختلافات بقا کافی نبود. پیامدهای مربوط به بقا و زمان به طور انجامیده تا پیشرفت بیماری، در بیماران مبتلا به HGG کموتراپی شده پس از درمان با PCV یا TMZ در اولین عود بیماری، یکسان است. رویدادهای جانبی مشابه بوده و نمرات QoL بین TMZ و PCV به لحاظ آماری معنیدار بوده، اما به لحاظ بالینی معنیدار نیستند.RCT های بیشتر با قدرت تعیینکنندگی بیشتر بهتر است با تبعیت از گایدلاینهای CONSORT با تاکید بر پیامدهای QoL به اجرا درآیند.