مننژیت کریپتوکوکال (Cryptococcal Meningitis) یک عفونت شدید قارچی است که عمدتا در شرایطی با نقص ایمنی پیشرفته اتفاق میافتد و همچنان یکی از علل عمده مرگومیر مرتبط با HIV در سراسر جهان بهشمار میآید. بهترین درمان القایی برای کاهش مرگومیر ناشی از مننژیت کریپتوپوکوکال مرتبط با HIV نامشخص است، به ویژه در شرایط با منابع محدود که در آن مدیریت سمیتهای مرتبط با دارو در ارتباط با داروهای ضدقارچ قویتر یک چالش محسوب میشود.
ارزیابی درمان القایی درمان در کاهش مرگومیر ناشی از مننژیت کریپتوکوکال مرتبط با HIV؛ مقایسه پروفایلهای اثرات جانبی درمانهای مختلف.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماریهای عفونی در کاکرین، (Ovid)Embase؛ (MEDLINE (PubMed؛ CENTRAL؛ (LILACS (BIREME؛ ایندکس مدیکوس آفریقایی (African Index Medicus) و ایندکس مدیکوس برای مناطق آسیای جنوب شرقی (IMSEAR)را از 1 ژانویه 1980 تا 9 جولای 2018 جستوجو کردیم. ما همچنین پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP)؛ ClinicalTrials.gov؛ ISRCTN registry و خلاصه مقالات کنفرانسهای انتخابشده، منتشر شده بین 1 جولای 2014 و 9 جولای 2018 را جستوجو کردیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای را انتخاب کردیم که درمانهای القایی ضدقارچی مورد استفاده را برای اولین اپیزود از مننژیت کریپتوکوکال مرتبط با HIV مقایسه کردند. مقایسهها میتوانست شامل درمانهای مختلف فردی یا ترکیبی، یا همان درمانهای ضدقارچ با دورههای القای متفاوت باشد (کمتر از دو هفته یا دو یا چند هفته، دومی استاندارد مراقبت فعلی است). ما دادهها را بدون در نظر گرفتن سن، منطقه جغرافیایی، یا دوز دارویی انتخاب کردیم. ما محدودیت زبانی را مشخص نکردیم.
2 نویسنده مرور بهطور مستقل از هم عناوین و خلاصههای مقالات شناسایی شده را توسط استراتژی جستوجو غربالگری کردند. ما متون کامل مطالعات بالقوه مناسب را برای ارزیابی مناسب بودن به دست آوردیم و دادهها را با استفاده از فرمهای استاندارد شده استخراج کردیم. پیامدهای اصلی عبارت بودند از مرگومیر در 2 هفته؛ 10 هفته و 6 ماه؛ نرخ میانگین پاکسازی مایع مغزی نخاعی از قارچ در دو هفته نخست درمان؛ و رخدادهای آزمایشگاهی درجه سه یا چهار بخش ایدز (DAIDS).
با استفاده از مدلهای اثرات تصادفی، ما خطر نسبی (RR) تلفیقی و 95% فاصله اطمینان (CI) را برای پیامدهای دوتایی و میانگین تفاوت (MD) و 95% فاصله اطمینان(CI) را برای پیامدهای پیوسته تعیین کردیم. برای مقایسه مستقیم مرگومیر در 10 هفته، ما قطعیت شواهد را، با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها)، ارزیابی کردیم. ما متاآنالیز شبکهای (network meta-analysis) را با استفاده از متارگرسیون چند متغیره انجام دادیم.
ما تفاوتهای درمان را مدلسازی کرده (RR و 95% فاصله اطمینان(CI)) و رتبهبندی درمانها را برای پیامدهای مرگومیر در 2 هفته و 10 هفته با استفاده از سطح زیر منحنی رتبهبندی تجمعی (SUCRA) تعیین کردیم. ما انتقالپذیری را از طریق مقایسه توزیع تعدیلکنندههای اثر بین مطالعات، تناقض محلی را از طریق یک رویکرد تقسیم گره (node-splitting approach) و تناقض کلی را با استفاده از مدلسازی اثر متقابل طراحی و درمان بررسی کردیم. برای متاآنالیز شبکهای، یک سیستم GRADE اصلاح شده برای ارزیابی قطعیت شواهد را مربوط به مرگومیر در 10 هفته مورد استفاده قرار دادیم.
ما 13 مطالعه مناسب را انتخاب کردیم که 2426 شرکتکننده را ثبتنام و 21 مداخله را مقایسه کردند. تمام مطالعات بین بزرگسالان انجام شد، و تمام مطالعات به جز دو مطالعه در شرایط با منابع محدود انجام شد، از جمله 11 مورد از 12 مطالعه با دادههای مربوط به مرگومیر در 10 هفته.
در مقایسههای دوگانه مستقیم که به ارزیابی مرگومیر در 10 هفته پرداختند، یک مطالعه از چهار کشور جنوب صحرای آفریقا دادهها را برای چند مقایسه کلیدی فراهم کرد. در 10 هفته این دادهها نشان دادند افرادی که در 8 تا 14 روز، پس از فلوکونازول (Flu)، رژیم یک هفتهای آمفوتریسین B دیاکسیکلات (AmBd) و فلوسیتوزین (5FC) داشتند، مرگومیر کمتری را در مقایسه با (1): دو هفته AmBd و 5FC (RR: 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 0.93؛ 1 مطالعه)؛ (2): دو هفته AmBd و FLU (RR: 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 60.8؛ 227 شرکتکننده؛ 1 مطالعه)؛ (3): یک هفته AmBd با دو هفته FLU (RR: 0.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 0.72؛ 224 شرکتکننده؛ 1 مطالعه) و (4): دو هفته 5FC و FLU (RR: 0.68؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.47 تا 0.99؛ 338 شرکتکننده؛ 1 مطالعه) داشتند. شواهد برای هر یک از این مقایسهها، دارای قطعیت متوسط بود.
برای پیامدهای دیگر، این رژیم کوتاه یکهفتهای AmBd و5FC دارای پاکسازی قارچی مشابه (log10 CFU 0.05 :MD میلیلیتر در روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 -تا 0.12؛ 186 شرکتکننده؛ 1 مطالعه) و همچنین خطر کمتر آنمی درجه سه یا چهار (RR: 0.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 0.60؛ 228 شرکتکننده؛ 1 مطالعه) در مقایسه با رژیم دو هفتهای AmBd و و5FC بودند.
برای مرگومیر در 10 هفته، یک مقایسه دو هفتهای از 5FC و FLU با دو هفته AmBd و 5FC (RR: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 1.23؛ 340 شرکتکننده؛ 1 مطالعه) یا دو هفته AmBd و FLU (RR: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 1.13؛ 339 شرکتکننده؛ 1 مطالعه) با شواهد با قطعیت متوسط برای هر دو مقایسه، تفاوتی در میزان مرگومیر نشان نداد.
هنگامی که ترکیب دو هفتهای AmBd و5FC با AmBd به تنهایی مقایسه شد، دادههای گردآوری شده، مرگومیر کمتری را در 10 هفته نشان دادند(RR: 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 0.95؛ 231 شرکتکننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط).
هنگامی که ترکیب دو هفتهای AmBd وFLU با AmBd به تنهایی مقایسه شد، بر اساس دادههای گردآوری شده، تفاوتی در میزان مرگومیر در 10 هفته وجود نداشت (RR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 1.62؛ 371 شرکتکننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پایین).
بر اساس یک متاآنالیز شبکهای، با رتبهبندی 88 درصدی SUCRA کلی، یک هفته AmBd و 5FC و به دنبال آن FLU در روزهای 8 تا 14 بهترین رژیم القای درمان پس از مقایسه با 11 رژیم دیگر برای مرگومیر در 10 هفته بود.
در شرایط با منابع محدود، درمان یک هفتهای مبتنی بر AmBd و 5FC برای درمان مننژیت کریپتوکوکال مرتبط با HIV، احتمالا برتر از سایر رژیمها است. یک رژیم کاملا خوراکی دو هفتهای با 5FC و FLU میتواند جایگزین برای شرایطی باشد که AmBd در دسترس نبوده یا درمان داخل وریدی نمیتواند به آسانی تجویز شود. ما منفعتی را برای مرگومیر در ترکیب دو هفتهای AmBd و FLU در مقایسه با AmBd به تنهایی نیافتیم. با توجه به نبود دادههای مربوط به مطالعات بین کودکان، و دادههای محدود به دست آمده از کشورهای با درآمد بالا، یافتههای ما راهنمایی محدودی را برای درمان در این بیماران و این شرایط ارائه میدهد.