انسداد مجاری صفراوی (biliary Atresia) یک بیماری تهدید کننده حیات است که با تخریب پیشرونده مجاری صفراوی داخل و خارج کبدی شناخته میشود. سنگبنای درمان این وضعیت به محض تایید این بیماری، پورتوانتروستومی کازایی یا Kasai Portoenterostomy است. گلوکوکورتیکواستروئیدها (glucocorticosteroids) هورمونهای استروئیدی هستند که بر گیرنده گلوکوکورتیکوئید عمل میکنند و دارای طیفی از اثرات متابولیک و تنظیمکننده ایمنی (ایمونومدولاتوری) هستند. گلوکوکورتیکواستروئیدها برای بهبود پیامدهای پس از عمل جراحی در کودکانی استفاده میشوند که تحت پورتوانتروستومی کازایی قرار گرفتهاند.
ارزیابی اثرات مفید و مضر مصرف گلوکوکورتیکواستروئید در مقابل دارونما یا عدم مداخله پس از پورتوانتروستومی Kasai در نوزادان مبتلا به انسداد مجاری صفراوی.
ما پایگاه ثبت کارآزماییهای کنترلشده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین (Cochrane Hepato-Biliary Group)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails) در کتابخانه کاکرین (the Cochrane Library)؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ Web of Science Science Citation Index Expanded و پایگاههای ثبت کارآزماییهای آنلاین (آخرین جستوجو: 20 دسامبر 2017) را برای یافتن کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده جستوجو کردیم.
ما کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی شدهای را انتخاب کردیم که گلوکوکورتیکواستروئیدها را برای نوزادانی که تحت پورتوانتروستومی کازایی قرار گرفتند، مورد ارزیابی قرار دادند. برای بررسی آسیب، ما همچنین مطالعات شبهتصادفیسازی شده، مطالعات مشاهدهای و مطالعات مورد - شاهدی را در نظر گرفتیم که در میان نتایج جستوجو شناسایی شدند.
ما از روشهای استاندارد روششناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. ما خطر سوگیری (bias) را برای هر کارآزمایی با توجه به حوزههای از پیش تعیین شده ارزیابی کردیم. ما دادهها را با استفاده از مدلهای اثرات تصادفی و اثرات ثابت مورد تجزیهوتحلیل قرار دادیم. ما تجزیهوتحلیلها را با استفاده از نرمافزار Review Manager 5.3 و تجزیهوتحلیل دنبالهای کارآزمایی انجام دادیم. ما P value را 0.025 یا کمتر، دو سویه و از نظر آماری قابلتوجه در نظر گرفتیم. ما محاسبه خطر نسبی (RR) را برای پیامدهای دوتایی و میانگین تفاوت (MD) را برای پیامدهای پیوسته برنامهریزی کردیم. برای تمام معیارهای پیوسته، ما استفاده از 95% فاصله اطمینان (CI) و همچنین CIهای تعدیل شده را در تجزیهوتحلیل دنبالهای کارآزمایی برنامهریزی کردیم. ما از تجزیهوتحلیل دنبالهای کارآزمایی برای کنترل خطرات خطاهای تصادفی استفاده کردیم؛ بااینحال، ما اغلب قادر به انجام این کار فراتر از محاسبه اندازه اطلاعات مورد نیاز نبودیم، زیرا کارآزماییها و دادههای کمی وجود داشت. ما قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردیم.
ما دو کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده را یافتیم که معیارهای ورود را به مرور ما داشتند. این کارآزماییها دادهها را برای متاآنالیز (meta‐analysis) ارائه دادند. ما دو کارآزمایی را به عنوان کارآزماییهای در معرض خطر پایین سوگیری (bias) قضاوت کردیم. دو کارآزمایی، در مجموع 213 نوزاد را برای دریافت گلوکوکورتیکواستروئیدها در مقابل دارونما تصادفیسازی کردند. در تجزیهوتحلیل دنبالهای کارآزمایی ما، اندازه اطلاعات مورد نیاز (یعنی اندازه نمونه متاآنالیتیک) برای هر پیامد به دست نیامد. کارآزماییها توسط موسسات خیریه، سازمانهای عمومی حمایت مالی شده و از سوی شرکتهای بخش خصوصی حمایت دریافت کردند، که به نظر نمیرسد هیچ کدام، علاقهای به پیامد کارآزماییهای مربوطه داشته باشند. اثر گلوکوکورتیکواستروئیدها پس از پورتوانتروستومی کازایی بر مورتالیتی به هر علت نامشخص است.
این فاصله اطمینان با توجه به منفعت و آسیب قابل ملاحظه نامتناقض است (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 6.90؛ شواهد با قطعیت پایین). از نظر عوارض جانبی، این نتایج تفاوت کمی را بین استفاده از گلوکوکورتیکواستروئیدها یا دارونما پس از پورتوانتروستومی کازایی نشان دادند یا تفاوتی را نشان ندادند، اما این تجزیهوتحلیل براساس یک کارآزمایی انجام شد و ما اطمینان اندکی به این نتایج داریم (RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.20). دادههای موجود نشان میدهد که نسبت نوزادانی که زردی آنها طی شش ماه از بین نرفت بین این دو گروه مشابه است (RR: 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 1.17؛ شواهد با قطعیت پایین). مرگومیر به هر علت و پیوند کبد در دو سال بین دو گروه تفاوتی نداشت (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 1.39؛ شواهد با قطعیت پایین). هیچ دادهای درباره کیفیت زندگی مرتبط با سلامت وجود نداشت.
تحقیقات ما 19 مطالعه مشاهدهای را نیز یافت، بعضی از آنها حاوی اطلاعات محدودی درباره اثرات مضر درمان گلوکوکورتیکواستروئید بودند. ما اطلاعات استخراج شده را به صورت روایی بیان کردیم. یک کارآزمایی در حال انجام اضافی را بدون هیچ نتیجه در دسترس فعلی شناسایی کردیم.
2 کارآزمایی بالینی تصادفیسازیشده متاآنالیز شده شواهد کافی را برای تعیین تاثیر استفاده از گلوکوکورتیکواستروئیدها در برابر دارونما پس از پورتوانتروستومی کازایی در نوزادان مبتلا به انسداد مجاری صفراوی در مورد هر یک از پیامدهای اولیه یا ثانویه مرور ارائه نکردند. برای حمایت از استفاده از گلوکوکورتیکواستروئید در مدیریت نوزادان مبتلا به انسداد مجاری صفراوی برای پیامدهای درازمدت مرگومیر به هر علت یا پیوند کبد پس از عمل جراحی شواهد کافی وجود ندارد. همچنین مشخص نیست که آیا گلوکوکورتیکواستروئیدها قادر به کاهش تعداد نوزادانی که زردی آنها در شش ماه برطرف نشد، هستند یا خیر. انجام کارآزماییهای تصادفیسازیشده و کنترلشده با دارونما برای تعیین اینکه آیا گلوکوکورتیکواستروئیدها میتوانند در مدیریت نوزادان مبتلا به انسداد مجاری صفراوی تحت درمان با پورتوانتروستومی کازایی پس از عمل جراحی مفید باشند، مورد نیاز هستند. چنین کارآزماییهایی باید به صورت کارآزماییهای چند مرکزی انجام شوند.