افزایش شیوع اختلالات طیف اوتیسم (ASD ؛autism spectrum disorders) نیاز به درمانهای رفتاری مبتنی بر شواهد را برای درک تاثیر علائم بر عملکرد کودکان افزایش میدهد. در حال حاضر، هیچ درمان روانشناختیدارویی علاجبخشی که بهطور موثری تمام علائم را درمان کند، وجود ندارد. مداخله اولیه شدید رفتاری (EIBI ؛early intensive behavioral intervention) درمانی مبتنی بر اصول کاربردی تحلیلهای رفتاری است. ارائه این درمان برای چند سال با شدت 20 تا 40 ساعت در هفته، یکی از درمانهای بسیار خوب تکاملیافته برای ASD است. این مرور بهروزرسانی یک مطالعه مروری کاکرین است که در سال 2012 چاپ شده است.
انجام مرور بهطور سیستماتیک برای بررسی شواهد اثربخشی EIBI در افزایش مهارتها و رفتارهای عملکردی، کاهش شدت اوتیسم و ارتقاء هوش و مهارتهای ارتباطی برای کودکان جوان مبتلا به ASD
ما در پایگاههای اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و 12 پایگاه دادهای الکترونیکی دیگر و 2 مرکز ثبت کارآزمایی در آگوست 2017 جستوجو کردیم. همچنین منابع را بررسی و با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات بیشتر ارتباط برقرار کردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails)، شبه کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده و کارآزماییهای بالینی کنترلشدهای (CCTs) که در آنها EIBI با عدم درمان یا با درمان معمول برای کنترل وضعیت مقایسه شدند. شرکتکنندگان باید در زمان شروع درمان و قرار گرفتن در وضعیت اولیه شروع درمان کمتر از 6 سال سن داشته باشند.
ما از رویههای روششناسی استاندارد موردانتظار کاکرین استفاده کردیم.
نتایج 5 مطالعه را با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random‐effects model) متاآنالیز، با میزان اثر اختلاف میانگین (MD) برای پیامدهای ارزیابی شده با مقیاسهای یکسان، و اختلاف میانگین استاندارد شده (SMD) اندازه اثر (Hedges' g) را با اصلاح اندازه کوچک برای پیامدهای اندازهگیری شده با مقیاسهای متفاوت ترکیب کردیم. ما کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) رتبهبندی کردیم.
ما 4 مطالعه (1 RCT و 4 CCT) را با مجموع 219 کودک وارد کردیم: 116 کودک در گروههای EIBI و 103 کودک در گروههای خدمات آموزشی ویژه عمومی. سن کودکان بین 30.2 ماه و 42.5 ماه بود. 3 تا از 5 مطالعه در ایالات متحده امریکا و 2 مطالعه در انگلستان، با دوره درمان 24 ماه تا 36 ماه انجام شده بود. تمام مطالعات از گروه درمان به عنوان گروه مقایسه معمول استفاده کردند.
پیامدهای اولیه
ما شواهدی را با کیفیت پایین در دوره پس از درمان یافتیم که درمان با EIBI در مقایسه با درمان معمول، رفتار انطباقی را بهبود میبخشد (MD: 9.58 (با استفاده از مقیاس رفتار انطباقی Vineland یا VABS ترکیبی ارزیابی شد؛ میانگین اصلی = 100؛ SD اصلی = 15)؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.57 تا 13.60؛ P < 0.001؛ 5 مطالعه؛ 202 شرکتکننده). ما شواهدی را در دوره پس از درمان نیافتیم که EIBI شدت علائم اوتیسم را کاهش میدهد (SMD: 0.34-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79- تا 0.11؛ P = 0.14؛ 2 مطالعه؛ 81 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ موردی از عوارض جانبی در مطالعات دیده نشد.
پیامدهای ثانویه
ما شواهدی را با کیفیت پایین در دوره پس از درمان یافتیم که درمان EIBI در مقایسه با درمان معمول، IQ را (MD: 15.44 (با استفاده از آزمونهای IQ استاندارد شده ارزیابی شد؛ مقیاس 0 تا 100؛ SD اصلی= 15)؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.29 تا 21.59؛ P < 0.001؛ 5 مطالعه؛ 202 شرکتکننده) و مهارتهای زبانی رسا (SMD: 0.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 0.90؛ P = 0.01؛ 4 مطالعه؛ 165 شرکتکننده) و مهارتهای زبانی پذیرا (SMD: 0.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.23 تا 0.87؛ P = 0.001؛ 4 مطالعه؛ 164 شرکتکننده) را بهبود میبخشد. ما شواهدی را در دوره پس از درمان نیافتیم که EIBI مشکل رفتاری را بهبود میبخشد (SMD: 0.58-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.24- تا 0.07، P = 0.08؛ 2 مطالعه؛ 67 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شواهد ضعیفی وجود دارد که ممکن است EIBI درمان رفتاری موثری برای برخی از کودکان مبتلا به ASD داشته باشد؛ قدرت شواهد در این مطالعه مروری به این علت که غالبا مطالعات کوچکی را که طراحی بهینه نداشتند در بر گرفته، محدود است. به دلیل دربرگرفتن مطالعات غیرتصادفیسازی شده، خطر سوگیری بالاست و ما کیفیت کلی شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE ) پایین یا خیلی پایین رتبهبندی کردیم، به این معنی که تحقیقات بیشتر با احتمال زیاد تاثیر مهمی بر اطمینان ما به تخمین تاثیر و احتمال تغییر تخمین دارند.
اینکه ارائه دهندگان EIBI از شواهد موجود آگاه باشند و از گایدلاینهای بالینی تصمیمگیری، استفاده کنند، بسیار اهمیت دارد، از جمله بررسی ورودیهای خانواده و تصویر تجربه بالینی قبلی، وقتی که توصیههایی برای کاربران EIBI انجام میشود. مطالعات بیشتری با استفاده از طرحهای پژوهشی دقیق مورد نیاز است تا نتیجهگیریهای قویتری در مورد اثرات EIBI بر کودکان مبتلا به ASD انجام شود.