اختلال بیشفعالی کمبود توجه (ADHD ؛Attention deficit hyperactivity disorder) یک اختلالات شایع تکامل عصبی (neurodevelopmental) در دوران کودکی است. اغلب داروی مورد استفاده برای درمان آن، متیلفنیدیت روانپزشکی است. مطالعات بسیاری که مزایای متیلفنیدیت را بررسی کردهاند، احتمال تاثیر مطلوب آن را بر علائم ADHD نشان دادند اما مقدار واقعی تاثیر شناختهشده نیست. در ارتباط با عوارض جانبی مرتبط با درمان، مطالعه مرور سیستماتیک ما از کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی شده (RCTs ؛randomised clinical trials) عدم افزایش عوارض جانبی جدی را اثبات کرد اما تعداد زیادی از مشارکتکنندگان از طیفی از عوارض جانبی جدی رنج میبردند.
ارزیابی عوارض جانبی مرتبط با درمان با متیلفنیدیت برای کودکان و نوجوانان مبتلا به ADHD در مطالعات غیرتصادفیسازی شده.
در ژانویه 2016، ما در پایگاههای داده CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture و 12 پایگاه داده دیگر و 2 مرکز ثبت کارآزمایی جستوجو کردیم. همچنین فهرست منابع را بررسی و با نویسندگان و شرکتهای داروسازی برای شناسایی مطالعات بیشتر ارتباط برقرار کردیم.
ما مطالعات غیرتصادفیسازی شده را بازیابی کردیم. این مطالعات شامل مطالعات همگروهی مقیاسشده مقایسهای و غیرمقایسهای (comprised comparative and noncomparative cohort studies)، مطالعات کنترل بیمار (patientcontrol studies)، سریها/گزارشهای بیمار و مطالعات مقطعی متیلفنیدیت استفاده شده در هر دوز یا فرمولاسیون بود. ما همچنین گروههای متیلفنیدیت را از کارآزماییهایی که متیلفنیدیت را با سایر مداخلات برای ADHD ارزیابی کرده بودند و نیز اطلاعات مربوط به دورههای پیگیری را درRCT وارد مطالعه کردیم. مشارکتکنندگان میبایست با تشخیص ADHD (از نسخه سوم تا پنجم کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی یا نسخه نهم یا دهم طبقهبندی بینالمللی بیماریها)، با یا بدون تشخیصهای همراه میبودند. ضروری است که حداقل 75% مشارکتکنندگان ظرفیت فکری نرمال (بهره هوشی بیش از 70 امتیاز) و سن زیر 20 سال داشته باشند. ما مطالعاتی را که داروی دیگری را به عنوان مداخله همراه برای ADHD استفاده کردند از مطالعه خارج کردیم.
15 نویسنده مطالعه مروری بهطور جداگانه مطالعات را انتخاب کردند. 2 نویسنده مطالعه مروری بهطور جداگانه خطر سوگیری را با استفاده از ابزار ROBINSI برای خطر سوگیری در مداخلات مطالعات غیرتصادفیسازی شده اندازهگیری کردند. تمام نویسندگان مطالعه مروری استخراج دادهها را انجام دادند. ما عوارض جانبی جدی را براساس کمیته بینالمللی هماهنگسازی، به عنوان هرگونه عوارض مرگبار، تهدیدکننده زندگی یا تغییر زندگی تعریف کردیم. تمام عوارض جانبی دیگر را به عنوان عوارض جانبی غیرجدی در نظر گرفتیم و اطلاعات مطالعات تطبیقی را متاآنالیز کردیم. تخمین شیوع متاآنالیز از مطالعات همگروهی غیرمقایسهای و دادههای ساختگی از سریها/گزارشهای بیماران را به صورت کیفی محاسبه کردیم. ناهمگونی را با انجام تحلیلهای زیرگروهی و همچنین تحلیلهای حساسیت بررسی کردیم.
در مجموع 260 مطالعه را بازیابی کردیم: 7 مطالعه همگروهی تطبیقی، که 6 تا از آنها 968 بیماری که در مواجه با متیلفنیدیت قرار گرفته بودند با 166 کنترل مقایسه کرده، و 1 مطالعه 1224 بیماری که در طی دورههای زمانی مختلف در معرض مواجه با متیلفنیدیت قرار داشتند یا نداشتند را ارزیابی کردند؛ 4 مطالعه کنترل-بیمار (53192 مواجه با متیلفنیدیت و 19906 کنترل)؛ 177 مطالعه همگروهی غیرتطبیقی (2207751 مشارکتکننده)؛ 2 مطالعه مقطعی (96 مشارکتکننده) و 70 سری/گزارش بیماری (206 مشارکتکننده). سن مشارکتکنندگان بین 3 تا 20 سال بود. خطر سوگیری در مطالعات مقایسهای بازیابی شده در طیفی بین متوسط تا بحرانی قرار داشت، که اغلب مطالعات خطر سوگیری بحرانی را نشان دادند. ما تمام مطالعات غیر مقایسهای را در خطر سوگیری بحرانی ارزبابی کردیم. براساس مقیاس درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE ؛Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) میزان کیفیت شواهد بسیار پایین بود.
پیامدهای اولیه
در مطالعات مقایسهای، متیلفنیدیت خطر نسبی (RR ؛risk ratio) عوارض جانبی جدی (RR: 1.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI ؛confidence interval) : 1.17 تا 1.57؛ 2 مطالعه؛ 72005 مشارکتکننده)؛ هرنوع اختلال روانی (RR: 1.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.17 تا 1.57؛ 1 مطالعه؛ 71771 مشارکتکننده)؛ و آریتمی (arrhythmia) (RR: 1.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.48 تا 1.74؛ 1 مطالعه؛ 1224 مشارکتکننده) را در مقایسه با انجام هیچ مداخلهای افزایش داد. در مطالعات همگروهی غیر مقایسهای، نسبت مشارکتکنندگانی که دچار هرگونه عوارض جانبی جدی ناشی از متیلفنیدیت شدند، 1.20% بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.70% تا 2.00%؛ 50 مطالعه؛ 162422 مشارکتکننده). قطع مصرف متیلفنیدیت به علت عوارض جانبی جدی ناشی از آن در 1.20% موارد رخ داد (95% فاصله اطمینان (CI): 0.60% تا 2.30%؛ 7 مطالعه؛ 1173 مشارکتکننده) و شدت عوارض جانبی ناشناخته منجر به قطع درمان در 7.30% از مشارکتکنندگان شد (95% فاصله اطمینان (CI): 5.30% تا 10.0%؛ 22 مطالعه؛ 3708 مشارکتکننده).
پیامدهای ثانویه
در مطالعات مقایسهای، متیلفنیدات، برابر هیچ مداخلهای مقایسه شد، RR بیخوابی و مشکلات خواب، افزایش (RR: 2.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.24 تا 5.34؛ 3 مطالعه؛ 425 مشارکتکننده) و اشتها کاهش یافت (RR: 15.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.12 تا 106.83؛ 1 مطالعه؛ 335 مشارکتکننده).
در مطالعات همگروهی غیرمقایسهای، نسبت مشارکتکنندگانی که با استفاده از متیلفنیدیت هیچ عوارض جانبی جدی نداشتند، 51.2% بود (95% فاصله اطمینان (CI): 41.2% تا 61.1%؛ 49 مطالعه؛ 13978 مشارکتکننده). این عوارض جانبی شامل مشکل در به خواب رفتن، 17.9% (95% فاصله اطمینان (CI): 14.7% تا 21.6%؛ 82 مطالعه؛ 11507 مشارکتکننده)؛ سردرد، 14.4% (95% فاصله اطمینان (CI): 11.3% تا 18.3%؛ 90 مطالعه؛ 13469 مشارکتکننده)؛ درد شکم، 10.7% (95% فاصله اطمینان (CI): 8.60% تا 13.3%؛ 79 مطالعه؛ 11750 مشارکتکننده) و کاهش اشتها، 31.1% (95% فاصله اطمینان (CI): 26.5% تا 36.2%؛ 84 مطالعه؛ 11594 مشارکتکننده) بود. قطع متیلفنیدیت به علت عوارض جانبی غیرجدی در 6.20% (95% فاصله اطمینان (CI): 4.80% تا 7.90%؛ 37 مطالعه؛ 7142 مشارکتکننده) و به علل عوارض جانبی ناشناخته در 16.2% اتفاق افتاد (95% فاصله اطمینان (CI): 13.0% تا 19.9%؛ 57 مطالعه؛ 8340 مشارکتکننده).
یافتهها نشان داد که متیلفنیدیت ممکن است با تعداد عوارض جانبی جدی و همچنین تعداد زیادی از عوارض جانبی غیرجدی در کودکان و نوجوانان که اغلب منجر به قطع مصرف متیلفنیدیت میشوند، مرتبط باشد. قطعیت ما در شواهد بسیار پایین است و بر این اساس، امکان تخمین دقیق خطر واقعی عوارض جانبی وجود ندارد. این امر ممکن است بالاتر از گزارش دادن در اینجا باشد.
با در نظر گرفتن امکان ارتباط بین متیلفنیدیت و عوارض جانبی شناخته شده، شناسایی افرادی که مستعد ابتلا به عوارض جانبی هستند، مهم است. برای انجام این کار ما باید در مقیاس وسیع، کارآزماییهایی با کیفیت بالا، همراه با مطالعاتی با هدف شناسایی پاسخدهندگان و غیرپاسخدهندگان انجام دهیم.