وابستگی به الکل (alcohol dependence) یک مشکل عمده در حوزه سلامت عمومی است که با تمایل به بازگشت مجدد به مصرف (recidivism) و پیامدهای پزشکی و روانی- اجتماعی شناخته میشود. بروز افسردگی اساسی به طور همزمان (co‐occurrence of major depression) در افرادی که وارد مرحله درمان برای وابستگی به الکل میشوند، شایع بوده و نشاندهنده یک عامل خطر جدی برای موربیدیتی و مرگومیر است، که به طور منفی پیامدهای درمانی را تحت تاثیر قرار میدهد.
ارزیابی مزایا و ریسکهای داروهای ضدافسردگی (antidepressants) برای درمان افرادی که به طور همزمان مبتلا به افسردگی و وابستگی به الکل هستند.
مادر پایگاه ثبت تخصصی گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین (via CRSLive)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails)؛ MEDLINE و Embase از شماره اول تا جولای 2017 جستوجو کردیم. ما همچنین برای شناسایی مطالعات در حال اجرا و منتشرنشده در ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (apps.who.int/trialsearch/) را جستوجو کردیم.
تمامی جستوجوها شامل منابع علمی غیرانگلیسی زبان هم میشدند. ما فهرست منابع مرورهای نظاممند و مطالعات واردشده را به مرور و مرتبط با موضوع به صورت دستی جستوجو کردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده و کارآزماییهای بالینی کنترلشده که به مقایسه داروهای ضدافسردگی به تنهایی یا همراه با سایر داروها یا مداخلات روانی-اجتماعی (یا هر دو) در مقابل دارونما (placebo)، عدم درمان و سایر مداخلات دارویی یا روانی-اجتماعی پرداخته بودند.
ما از روشهای استاندارد روششناسی موردنظر کاکرین استفاده کردیم.
ما 33 مطالعه (2242 شرکتکننده) را وارد این مرور کردیم. داروهای ضدافسردگی با دارونما (22 مطالعه)، رواندرمانی (2 مطالعه)، سایر داروها (4 مطالعه) یا سایر داروهای ضدافسردگی (5 مطالعه) مقایسه شده بودند. متوسط طول دوره کارآزماییها 9.9 هفته (3 تا 26 هفته) بود. 18 مطالعه در ایالات متحده آمریکا (USA)، 12 مطالعه در اروپا، 2 مطالعه در ترکیه و 1 مطالعه در استرالیا به اجرا درآمده بودند. داروهای ضدافسردگی مورداستفاده در بیشتر کارآزماییها سرترالین (sertraline) بود؛ داروهای دیگر عبارت بودند از آمیتریپتیلین (amitriptyline)، سیتالوپرام (citalopram)، دسیپرامین (desipramine)، دوکسپین (doxepin)، اسیتالوپرام (escitalopram)، فلوکستین (fluoxetine)، فلووکسامین (fluoxetine)، ایمیپرامین (imipramine)، میانسرین (mianserin)، میرتازپین (mirtazepine)، نفازودون (nefazodone)، پاروکستین (paroxetine)، تیانپتین (tianeptine)، ونلافاکسین (venlafaxine) و ویلوکسازین (viloxazine). 18 مطالعه در محیط سرپایی، 9 مطالعه در محیط بستری و 6 مطالعه در هر دو محیط به اجرا درآمده بودند. درمان روانی-اجتماعی در 18 مطالعه ارائه شده بود. ناهمگونی بالایی در انتخاب پیامدها و سیستمهای رتبهبندی مورداستفاده برای تشخیص و ارزیابی پیامدها وجود داشت.
در مقایسه داروهای ضدافسردگی با دارونما، شواهد با کیفیت پایین نشان میدهد که داروهای ضدافسردگی شدت افسردگی ارزیابی شده را بر اساس مقیاسهای اندازهگیریشده توسط مصاحبهگر (interviewer‐rated scales) در پایان کارآزمایی کاهش داده بود (14 مطالعه، 1074 شرکتکننده،
اختلاف میانگین استانداردشده (SMD ؛standardized mean difference): 0.27-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49- تا 0.04-). باوجوداین، این اختلاف بعد از خروج مطالعات با خطر بالای سوگیری، معنیدار نبود (SMD: 0.17-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39- تا 0.04). به علاوه، شواهد با کیفیت بسیار پایین از سودمندی داروهای ضدافسردگی در افزایش پاسخ به درمان حمایت کرد (10 مطالعه؛ 805 شرکتکننده؛ خطر نسبی (RR ؛risk ratio): 1.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.08 تا 1.82). این نتیجه بعد از خروج مطالعات با خطر بالای سوگیری معنیدار نبود (RR: 1.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.68). هیچ اختلافی در رابطه با سایر پیامدهای مرتبط از جمله اختلاف میان نمره پایه (baseline score) و نمره نهایی (final score) که با استفاده از مقیاسهای اندازهگیریشده توسط مصاحبهگر ارزیابی شده بود، وجود نداشت (5 مطالعه؛ 447 شرکتکننده؛ SMD: 0.15-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 0.42).
شواهد با کیفیت متوسط حاکی از آن بود که داروهای ضدافسردگی تعداد شرکتکنندگانی را که در طول کارآزمایی الکل مصرف نمیکردند، افزایش (7 مطالعه؛ 424 شرکتکننده؛ RR: 1.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.22 تا 2.39) و تعداد نوشیدنیها (drinks) را به ازای هر روزی که در آن الکل نوشیده میشد (drinking days) کاهش داد (7 مطالعه؛ 451 شرکتکننده؛ MD: 1.13- نوشیدنی در روزهای نوشیدن؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.79- تا 0.46-). بعد از حذف مطالعات با خطر سوگیری بالا، تعداد موارد عدم مصرف الکل در میان مشارکتکنندگانی که داروهای ضدافسردگی دریافت کرده بودند، در مقایسه با آنهایی که دارونما دریافت کرده بودند، بالاتر
(RR: 1.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.18 تا 2.43) و تعداد نوشیدنیها به ازای هر یک از روزهای نوشیدن پایینتر (MD: 1.21- نوشیدنی در روزهای نوشیدن؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.91- تا 0.51) باقی ماند. با وجود این، بین داروهای ضدافسردگی و دارونما به لحاظ سایر پیامدها از جمله نرخ روزهای بدون مصرف الکل (abstinent days) تفاوتی وجود نداشت (9 مطالعه؛ 821 شرکتکننده؛ MD: 1.34-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.66 تا 4.34؛ شواهد با کیفیت پایین).
شواهد با کیفیت پایین هیچ اختلافی را بین داروهای ضدافسردگی و دارونما به لحاظ تعداد نفرات انصرافدهنده از ادامه مطالعه (17 مطالعه؛ 1159 شرکتکننده؛ RR: 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 1.22) و حوادث جانبی به دنبال انصراف از درمان به دلایل پزشکی (10 مطالعه؛ 947 شرکتکننده؛ RR: 1.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 2.04)) نشان نداد.
مطالعات کمی وجود داشتند که به مقایسه 1 داروی ضدافسردگی در مقابل داروی ضدافسردگی دیگری یا داروهای ضدافسردگی در مقابل سایر مداخلات پرداخته باشند، و این مطالعات دارای اندازه نمونه کوچکی بوده و به لحاظ انواع مداخلات مقایسه شده ناهمگون بودند، که منجر به دستیابی به نتایجی میشد که حاوی اطلاعات مهم و آموزنده نبودند.
ما شواهدی را با کیفیت پایین به دست آوردیم که از استفاده بالینی از داروهای ضدافسردگی در درمان افراد مبتلا به افسردگی و وابستگی به الکل به طور همزمان حمایت میکرد. داروهای ضدافسردگی دارای اثرات مثبتی روی پیامدهای مرتبط خاصی بودند که با افسردگی و مصرف الکل ارتباط داشت اما با سایر پیامدهای مربوطه، مرتبط نبود. به علاوه، بیشتر این اثرات مثبت زمانی که مطالعات با خطر سوگیری بالا را از آنها خارج کردیم، دیگر معنیدار نبودند. نتایج به دلیل زیاد بودن تعداد مطالعات با خطر سوگیری بالا یا غیرشفاف و نیز کم بودن تعداد مطالعاتی که به مقایسه 1 داروی ضدافسردگی با داروی ضدافسردگی دیگر یا داروهای ضدافسردگی با سایر داروها پرداخته باشند، محدود بودند. به نظر میرسد، خطر بروز رویدادهای جانبی در افراد مبتلا به افسردگی و وابستگی به الکل به طور همزمان، به ویژه برای طبقات جدیدتر داروهای ضدافسردگی (از جمله مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors)) حداقل باشد. بر اساس این نتایح، در افراد مبتلا به افسردگی و وابستگی به الکل به طور همزمان، داروهای ضدافسردگی ممکن است در درمان افسردگی، وابستگی به الکل یا هر دو، مفید باشد. اگرچه ارتباط بالینی (clinical relevance) ممکن است متوسط (modest) باشد.