این نسخه بهروزرسانیشده از مرور اصلی کاکرین، منتشرشده در پایگاه اطلاعاتی مرورهای نظاممند کاکرین، شماره 11، 2016 است.
صرع یک بیماری شایع عصبی است که در آن تخلیههای الکتریکی غیر طبیعی از مغز، موجب عود تشنجها بدون عامل برانگیزنده میشوند. اعتقاد بر این است که با درمان دارویی مؤثر، تا 70% از افراد مبتلا به صرع فعال ممکن است از تشنج خلاصی یابند و اندکی بعد از آغاز دارودرمانی با یک داروی ضد صرع در تکدرمانی، وارد دوره بهبودی شوند.
انتخاب صحیح درمان خط اول ضد صرع برای افراد مبتلا به تشنجهای تازه تشخیص داده شده، بسیار بااهمیت است. مهم است که انتخاب داروهای ضد صرع برای یک شخص، با استفاده از شواهد با کیفیت بالا با توجه به منافع بالقوه و مضرات درمانهای مختلف انجام شود. همچنین مهم است که اثربخشی و تحملپذیری داروهای ضد صرع مناسب برای استفاده در انواع تشنج، با یکدیگر مقایسه شوند.
کاربامازپین یا لاموتریژین، درمانهای توصیهشده خط اول برای تشنجهای فوکال تازه ظاهرشده و بهعنوان درمان خط اول یا دوم برای تشنجهای تونیک-کلونیک منتشر هستند. ترکیب کردن شواهد مطالعات موجود، دقت نتایج را برای پیامدهای مربوط به اثربخشی و تحملپذیری افزایش میدهد و ممکن است به اطلاعرسانی یک انتخاب بین دو دارو کمک کند.
مرور زمان بروز شکست درمانی، بهبودی و بروز نخستین تشنج با لاموتریژین در مقایسه با کاربامازپین، هنگامی که بهصورت تکدرمانی در افراد مبتلا به تشنجهای فوکال (فوکال ساده یا پیچیده و ژنرالیزه ثانویه) یا تشنجهای تونیک-کلونیک ژنرالیزه (همراه یا بدون سایر انواع تشنجهای ژنرالیزه) بهکار گرفته میشوند.
نخستین جستوجوها برای این بررسی در سال 1997 انجام شدند. ما برای بهروزرسانی اخیر، پایگاه ثبت تخصصی گروه صرع در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL) از طریق پایگاه ثبت آنلاین مطالعات کاکرین (CRSO)، MEDLINE ،Clinical Trials.gov و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت را در 26 فوریه 2018 جستوجو کردیم. ما هیچ محدودیت زبانی اعمال نکردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده در کودکان یا بزرگسالان مبتلا به تشنجهای فوکال یا تشنجهای تونیک-کلونیک ژنرالیزه که تکدرمانی را با کاربامازپین یا لاموتریژین مقایسه کرده بودند.
این مطالعه یک مرور با استفاده از دادههای فردی شرکتکنندگان (IPD) است. پیامد اولیه ما، زمان سپریشده تا شکست درمانی شده و پیامدهای ثانویه ما، زمان سپری شده تا اولین تشنج بعد از تصادفیسازی کردن، زمان سپری شده تا بهبودی 6 ماهه، 12 ماهه و 24 ماهه و بروز عوارض جانبی بود. ما از مدلهای رگرسیون خطرات متناسب کاکس (Cox proportional hazards regression models) برای دستیابی به برآوردهای مختص کارآزمایی از نسبتهای خطر (HR) با 95% فاصله اطمینان (CI) و از روش واریانس معکوس عمومی برای به دست آوردن نسبت خطر ترکیب شده کلی و فواصل اطمینان استفاده کردیم.
ما 14 کارآزمایی را در این مرور انتخاب کردیم. دادههای فردی هر شرکتکننده برای 2572 نفر از 3787 فرد واجد شرایط از 9 کارآزمایی از 14 کارآزمایی در دسترس بود: 68% از دادههای بالقوه. HR کمتر از 1، برای پیامدهای بهبودی (remission outcomes) نشاندهنده برتری کاربامازپین و برای پیامدهای نخستین تشنج و شکست درمانی نسبت خطر کمتر از 1 بیانگر برتری لاموتریژین بود.
نتایج اصلی کلی (نسبت خطر ترکیبی تطابقیافته برای نوع تشنج) از این قرار بود: زمان تا رخداد شکست درمانی به هر دلیلی که مرتبط با درمان باشد (pooled HR تعدیل شده برای نوع تشنج: 0.71، 95% CI: 0.62 تا 0.82، شواهد با کیفیت متوسط)، زمان تا رخداد شکست درمانی به دلیل عوارض جانبی: pooled HR تعدیل شده برای نوع تشنج: 0.55؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 0.66؛ شواهد با کیفیت متوسط)، زمان تا رخداد شکست درمانی به دلیل نبود اثربخشی: pooled HR برای همه شرکتکنندگان: 1.03 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 1.41؛ شواهد با کیفیت متوسط) حاکی از برتری معنادار لاموتریژین در مقایسه با کاربامازپین از نظر شکست درمانی به هر دلیلی که مرتبط با درمان باشد و شکست درمانی به دلیل عوارض جانبی باشد، بود، اما تفاوتی میان داروها برای شکست درمان به دلیل نبود اثربخشی داروها دیده نشد.
زمان تا نخستین تشنج (pooled HR تعدیل شده برای نوع تشنج: 1.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.12 تا 1.41؛ شواهد با کیفیت بالا)، و زمان تا بهبودی ششماهه (pooled HR تعدیل شده برای نوع تشنج: 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 0.97؛ شواهد با کیفیت بالا)، حاکی از برتری معنادار کاربامازپین در مقایسه با لاموتریژین از لحاظ رخداد نخستین تشنج و بهبودی ششماهه بود. ما هیچ تفاوتی میان این داروها از نظر زمان تا بهبودی 12 ماهه (pooled HR برای همه شرکتکنندگان: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 1.07؛ شواهد با کیفیت بالا) یا بهبودی 24 ماهه (pooled HR برای همه شرکتکنندگان: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.25؛ شواهد با کیفیت بالا) نیافتیم. اگرچه فقط دو کارآزمایی شرکتکنندگان را برای مدت بیش از یک سال پیگیری کرده بودند؛ بنابراین شواهد محدود هستند.
نتایج این بررسی غالبا مربوط به افراد دارای تشنجهای فوکال است؛ 88% از افراد انتخابشده از ابتدا، مبتلا به این نوع از تشنج بودند. ممکن است نوع تشنج تا 50% از تعداد محدود شرکتکنندگانی که مبتلا به تشنجهای ژنرالیزه طبقهبندی شده بودند، اشتباها طبقهبندی شده باشند؛ بنابراین ما توصیه به احتیاط در تفسیر نتایج این مرئر برای افراد دچار تشنجهای ژنرالیزه میکنیم.
شایعترین عوارض جانبی گزارششده برای هر دو دارو در بین تمام کارآزماییهای انتخابی، گیجی، خستگی، اختلالات گوارشی، سردرد و مشکلات پوستی بودند. میزان عوارض جانبی در میان این دو دارو مشابه بود.
بهطور کلی کیفیت روششناختی کارآزماییهای انتخابشده خوب بود؛ اگرچه برخی شواهد وجود داشت که انتخاب طرح درمان پوشیده یا برچسبباز (masked or open-label) ممکن است میزان شکست درمانی و نرخ خروج از کارآزماییها را تحت تأثیر قرار داده باشد. از این رو، ما کیفیت شواهد را از نظر پیامد اولیه شکست درمانی، برای افراد مبتلا به تشنجهای فوکال، متوسط و برای افراد مبتلا به تشنجهای ژنرالیزه، پائین در نظر گرفتیم. ما کیفیت شواهد را از لحاظ پیامدهای اثربخشی (نخستین تشنج و بهبودی)، برای افراد مبتلا به تشنجهای فوکال، بالا و برای افراد دارای تشنجهای ژنرالیزه، متوسط ارزیابی کردیم.
شواهدی با کیفیت متوسط نشان میدهند که شکست درمانی به هر دلیلی که مرتبط با درمان باشد یا به دلیل عوارض جانبی، بهطور قابل توجهی در گروه درمان با کاربامازپین در مقایسه با لاموتریژین زودتر اتفاق میافتند؛ اما نتایج برای زمان سپری شده تا رخداد نخستین تشنج پیشنهاد میکنند که کاربامازپین ممکن است از نظر کنترل تشنج برتر باشد. انتخاب میان این درمانهای خط اول باید با توجه دقیق صورت گیرد.ما توصیه میکنیم که کارآزماییهای آینده باید با بالاترین کیفیت ممکن و با در نظر گرفتن ماسکه کردن، انتخاب جمعیت، طبقهبندی نوع تشنج، طول دوره پیگیری، انتخاب پیامدها و آنالیز، و ارائه نتایج، انجام شوند.