با توجه به عوارض جانبی، هزینه و مقاومت آنتیباکتریال، نگرانیهای زیادی در مورد تجویز آنتیبیوتیک برای عفونتهای دستگاه تنفسی (RTI) وجود دارد. یک استراتژی پیشنهادی برای کاهش تجویز آنتیبیوتیک، تجویز آن، اما با توصیه به تاخیر در استفاده از آنتیبیوتیک با این انتظار که علائم ابتدا برطرف شوند، است. این یک بهروزرسانی از یک مرور کاکرین است که در ابتدا در سال 2007 منتشر و در سالهای 2010 و 2013 به روز شد.
ارزیابی تأثیرات توصیه به تجویز تاخیری آنتیبیوتیک در عفونتهای دستگاه تنفسی بر نتایج بالینی، استفاده از آنتیبیوتیک، مقاومت آنتیبیوتیکی و رضایت بیماران.
برای این بهروزرسانی 2017، ما ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده در کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، شماره 4، 2017)، که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونتهای حاد تنفسی کاکرین، Ovid MEDLINE (2013 تا 25 می 2017)، Ovid Embase (2013 تا هفته 21 سال 2017)، EBSCO CINAHL Plus (1984 تا25 مd 2017)، Web of Science (2013 تا25 می 2017)، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی WHO (1 سپتامبر 2017)، وClinicalTrials.gov (1 سپتامبر 2017) بود را جستوجو کردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده که شامل شرکتکنندگانی از تمام سنین و مبتلا به RTI بودند، و در آنها تجویز تاخیری آنتیبیوتیکها با تجویز فوری آنتیبیوتیک یا عدم تجویز آنتیبیوتیک مقایسه شده بود. ما تاخیر در تجویز آنتیبیوتیک را با تاخیر در نوشتن نسخه آنتیبیوتیک به مدت حداقل 48 ساعت تعریف کردیم. ما همه RTIها را صرف نظر از این که آیا آنتیبیوتیک تجویز شده بود یا نه، در نظر گرفتیم.
ما از روشهای استاندارد روششناسی کاکرین استفاده کردیم. سه نویسنده مرور بهطور مستقل دادهها را استخراج و جمعآوری کردند. ما احتمال سوگیری را در همه کارآزمایی ارزیابی کردیم. ما برای دریافت اطلاعات از دست رفته با نویسندگان کارآزماییها تماس گرفتیم.
برای این بهروزرسانی در سال 2017، ما یک کارآزمایی جدید را با 405 شرکتکننده مبتلا به عفونت حاد تنفسی بدون عارضه اضافه کردیم. به طور کلی، این مرور شامل 11 مطالعه با 3555 شرکتکننده بود. این 11 مطالعه دربرگیرنده عفونتهای حاد تنفسی شامل اوتیت حاد مدیا (سه مطالعه)، فارنژیت استرپتوکوکی (سه مطالعه)، سرفه (دو مطالعه)، گلودرد (یک مطالعه)، سرماخوردگی (یک مطالعه) و انواع مختلف RTI (یک مطالعه) بود. پنج مطالعه فقط شامل کودکان، دو مطالعه فقط شامل بزرگسالان و چهار مطالعه فقط شامل بزرگسالان و کودکان بودند. شش مطالعه در مراکز مراقبت اولیه، سه مورد در کلینیکهای کودکان و دو مورد در بخشهای اورژانس انجام شده بودند.
مطالعات به خوبی گزارش شده بودند و بهنظر میرسید کیفیت متوسطی دارند. نحوه تصادفیسازی کردن شرکت کنندگان در دو کارآزمایی به اندازه کافی توصیف نشده بود. چهار کارآزمایی نتایج را کور کرده بودند، و سه مورد شرکتکنندگان و پزشکان را کور کرده بودند. ما متاآنالیز را برای استفاده از آنتیبیوتیک و رضایتمندی بیمار انجام دادیم.
ما در سه مطالعه که در شرکتکنندگان مبتلابه سرفه انجام شده بود، هیچ تفاوتی را در آنتیبیوتیک تاخیری، فوری و بدون تجویز آنتیبیوتیک برای پیامدهای بالینی یافت نشد. برای پیامدهای تب با گلودرد، سه مطالعه از پنج مطالعه آنتیبیوتیک فوری را ارجح تشخیص داده بودند و دو مورد تفاوتی پیدا نکرده بودند. برای پیامد درد ناشی از گلودرد، دو مطالعه به نفع آنتیبیوتیک فوری بودند و سه مورد تفاوتی نیافته بودند. یک مطالعه آنتیبیوتیک تاخیری را با عدم تجویز آنتیبیوتیک برای گلودرد مقایسه کرده بود و هیچ تفاوتی در پیامدهای بالینی نیافته بود.
سه مطالعه شامل شرکتکنندگان مبتلا به اوتیت حاد مدیا بود. از دو مطالعه حاوی بازوی استفاده فوری از آنتیبیوتیک، در یک مطالعه هیچ تفاوتی برای تب پیدا نشد، و در مطالعه دیگر، در روز 3، نتایج به نفع آنتیبیوتیک فوری برای بهبود شدت درد و دردهای عضلانی بود. یک مطالعه با شرکتکنندگان مبتلا به اوتیت حاد مدیا آنتیبیوتیک تاخیری را با عدم تجویز آنتیبیوتیک مقایسه کرده و تفاوتی را در درد و تب در روز سوم نیافت.
دو مطالعه شامل شرکتکنندگان مبتلا به سرماخوردگی بود. هیچکدام تفاوتی در پیامدهای بالینی بین گروههای تجویز با تاخیر و فوری آنتیبیوتیک نشان نداده بود. یک مطالعه به نفع آنتیبیوتیک تاخیری در مقابل عدم تجویز آنتیبیوتیک برای درد، تب و طول زمان سرفه بود(شواهد با کیفیت متوسط برای تمام پیامدهای بالینی-ارزیابی با GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها)).
هیچ تفاوتی چه در عوارض جانبی و چه در نتایج به نفع آنتیبیوتیک تاخیری در مقایسه با آنتیبیوتیک فوری وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین-با ارزیابی GRADE) و بدون تفاوت قابل توجه در میزان عوارض جانبی.
آنتیبیوتیک تاخیری باعث کاهش قابل توجه در مصرف آنتیبیوتیک نسبت به تجویز فوری آنتیبیوتیک شد (نسبت شانس (OR): 0.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 0.05) بود. با این حال، آنتیبیوتیک تاخیری بیشتری در احتمال گزارش تجویز آنتیبیوتیک نسبت به عدم تجویز آنتیبیوتیک داشت (OR: 2.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.59 تا 4.08؛ شواهد با کیفیت متوسط-ارزیابی با GRADE).
از نظر رضایت بیماران، گروه آنتیبیوتیک تاخیری بر گروه عدم تجویز آنتیبیوتیک ارجحیت داشت (OR: 1.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.08 تا 2.06). تفاوت معنیداری در رضایت بیماران بین آنتیبیوتیک تاخیری و فوری وجود نداشت (OR: 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 1.10؛ شواهد با کیفیت متوسط-با ارزیابی GRADE).
هیچکدام از مطالعات مقاومت آنتیبیوتیک را بررسی نکرده بودند.
برای بسیاری از پیامدهای بالینی، تفاوتی بین استراتژیهای تجویز دارو وجود نداشت. علائم برای اوتیت حاد مدیا و گلودرد با استفاده از آنتیبیوتیک فوری نسبت به آنتیبیوتیک تاخیری، اندکی بهبود بیشتر داشت. تفاوتی در میزان عوارض وجود نداشت. تجویز تاخیری آنتیبیوتیک منجر به تفاوت معنیدار در میزان رضایت بیمار نسبت به تجویز فوری آنتیبیوتیک نشد (86% و 91%) (شواهد با کیفیت متوسط). با این حال، تاخیر در تجویز آنتیبیوتیک نسبت به عدم تجویز آنتیبیوتیک ارجح بود (87% و 82%). آنتیبیوتیک تاخیری میزان مصرف آنتیبیوتیک را نسبت به آنتیبیوتیک فوری کاهش داد (31% در مقابل 93%) (شواهد با کیفیت متوسط). استراتژی عدم تجویز آنتیبیوتیک باعث کاهش مصرف آنتیبیوتیک نسبت به تاخیر در تجویز آنتیبیوتیک شد (14% و 28%).
آنتیبیوتیک تاخیری برای افراد مبتلا به عفونت حاد تنفسی باعث کاهش استفاده از آنتیبیوتیک نسبت به تجویز فوری آنتیبیوتیک شد، اما بهنظر نمیرسد که از نظر کنترل علائم و عوارض بیماری متفاوت با عدم تجویز آنتیبیوتیک باشد. جایی که پزشکان احساس کنند عدم تجویز فوری آنتیبیوتیک برای افراد مبتلا به عفونتهای تنفسی ایمن است، عدم تجویز آنتیبیوتیک با توصیه برای بازگشت بیمار، اگر علائم وی برطرف نشده بود، احتمالا باعث کمترین استفاده از آنتیبیوتیک میشود، در حالی که رضایت بیمار و پیامدهای بالینی با تاخیر در تجویز آنتیبیوتیک یکسان بود. در جایی که پزشکان در استفاده از یک استراتژی عدم تجویز آنتیبیوتیک مطمئن نبودند، استراتژی آنتیبیوتیک تاخیری ممکن است به جای تجویز فوری بهمنظور کاهش قابل توجه تجویز آنتیبیوتیکهای غیرضروری در درمان RTIها یک جایگزین مناسب باشد، و در نتیجه باعث کاهش مقاومت آنتیبیوتیکی و حفظ ایمنی و رضایت بیماران شود.
یادداشت سردبیر
این مرور یک مرور نظاممند زنده (live systematic review) است. مرور نظاممند زنده رویکرد جدیدی را برای بهروزرسانی مرور ارائه میدهد که در آن مرور بهطور پیوسته بهروزرسانی شده و شواهد جدید مرتبط به موازات فراهم شدن امکان دسترسی به آنها در آن وارد میشوند. لطفا برای آگاهی از آخرین وضعیت این مرور به پایگاه اطلاعاتی مرورهای نظاممند کاکرین (CDSR ؛Cochrane Database of Systematic Reviews) مراجعه کنید.